开学前两周学生健康及体温监测登记表

附 件

开学前两周学生健康及体温监测登记表

学校： 年级： 班级： 班 姓 名 监护人姓名 家庭详细住址 身份证号 联系方式 是否为外地返焦人员 是/否 若是，是否在XX居家 假期间是否 观察 7-14 天：是/否 离开过焦作 假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状 本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商 丘、南阳等地市人员进行过接触 本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同 单元楼居住 共同居住人员体温是否正常 开学前两周体温监测结果 体 温 日 期 日 期 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 上午 上午 月 日 月 日 下午 下午 是/否 有/无 是/否 是/否 是/否 体 温 学生（签字）： 监护人（签字）：

注：共 同 居 住 人 员 指 除 本 人 外 家 庭 其 他 成 员。