住院医师规范化培训学员报名表(社会人)
姓名 籍贯 政治 面貌 身份证号 xxx 码 联系方式 通讯地址 报考专业 一、 二、 三、 邮政编码 服从调剂 是□ 否□ 性别 民族 健康 状况 身份类型 电子xxx 年龄 婚姻 状况 特长 爱好 社会人 xxx 号码 贴 一 寸 彩 照 xxx市公共卫生医院 精神科□ 是□ xxx市妇幼保健院 妇产科□ 儿科□ 是否选择参加协同基地培训 否□ 海丰县彭湃彭湃纪念医院 妇产科□ 儿科□ 内科□ 外科□ 急诊科□ 全科医学科□ 耳鼻咽喉科□ 毕业学校 毕业专业 学 位 是否取得 医师资格证 学习/工作期 所受奖励 学习及培训、工作经历 年月日至年月日 主要 联络人员 姓名 关系 单位名称 身份 联系地址 证明人 联系xxx 联系xxx 毕业时间 学 制 学位类型 是否注册 医师执业证 应届/往届 学 历 外语等级 计算机等级 语 级 学员 承诺 本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议。 签名 年 月 日 住院医师规范化培训学员报名表(单位人)
姓名 性别 年龄 贴 籍贯 政治 面貌 身份证号 所在单位 xxx 码 民族 健康 状况 身份类型 联系人 婚姻 状况 特长 爱好 单位人 一 寸 彩 照 联系xxx xxx 号码 邮政编码 服从调剂 是□ 否□ 电子xxx 联系方式 通讯地址 报考专业 一、 二、 三、 是否选择参加协同基地培训 xxx市公共卫生医院 精神科□ 是□ xxx市妇幼保健院 妇产科□ 儿科□ 海丰县彭湃彭湃纪念医院 妇产科□ 儿科□ 内科□ 外科□ 否□ 急诊科□ 全科医学科 □ 耳鼻咽喉科□ 毕业时间 学 制 学位类型 是否注册 医师执业证 应届/往届 学 历 外语等级 计算机等级 语 级 毕业学校 毕业专业 学 位 是否取得 医师资格证 学习/工作期 所受奖励 学习及培训、工作经历 年月日至年月日 主要联络人员姓名 单位名称 关系 身份 联系地址 证明人 联系xxx 联系xxx 委托 单位 意见 负责人签名 年 月 日 本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议。 学员 承诺 签名 年 月 日
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