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220381--WJ-XK-001子项5
批准文号：公卫销字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称 ： (盖章)
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 ： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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（一） 主要事项登记
医疗机构名称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 （章）
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（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 注 销 2、经办人身份证验原件交复印件 □ 登 记3、法人代表授权书 □ 提 交 4、医疗机构执业许可证正副本原件 □ 5、医疗机构公章 □ 文 件 6、医疗机构法定代表人章 □ 证 件 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注
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（三）受理、审查、核准注销登记
受理通知书编号： 受人意 理员见 签字： 年 月 日 审人意查员见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局核长批 签字： 年 月 日 精选范本
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（四） 归档和公告情况
文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 销毁执行人： ， 情 况 销毁日期： 年 月 日 备 注
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医疗机构申请注销登记申请书
