中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表

附件2:

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名 性别 出生年月 民族 照片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点

医术实践时间 年 月至 年 月

近五年 医术专长 服务人数 学习途径 自学口 家传口 跟师口 自创口 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：

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