如何撰写护理个案和护理专案报告

如何撰写护理个案和护理专案报告

河南省人民医院 越丽霞 王淑粉提 纲1.概念一 护理个案2.写作格式3.写作技巧 1.概述二 护理专案 2.专案五步骤 3.写作格式护理个案一 概念 护理个案报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意

义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。

?1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理?4例先天性高胰岛素血症患儿的护理

护理个案二 写作格式护理个案1 前置部分2正文部分3后置部分护理个案1 前置部分题目作者英文摘要 前置部分关键词摘要护理个案护理个案2 正文部分（1）前言

?是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处?陈述个案写作的目的与意义

护理个案2 正文部分（1）前言

邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(5):634-636.目的及意义

疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性疟疾不治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10％-25％。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，病程短，如不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死率增加，累及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救的经验报告如下。特殊性

护理个案2 正文部分（2）病例介绍或临床资料

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.病史一般情况医护过程转归护理个案2 正文部分（3）护理

?重点是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。

?按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法。 护理类别大致可归纳为以下几类：

护理个案2 正文部分（3）护理

a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等

?治疗护理b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等

护理个案2 正文部分重症监护与抢救病情观察与处理感染预防与控制?观察护理

功能监护与指导并发症观察与护理伤口观察与护理护理个案2 正文部分?生活护理

饮食护理排泄护理皮肤护理

护理个案4?功能训练?康复指导 ......

5?随时消毒 终末消毒?传染病隔离，保护性隔离 ......⑤消毒隔离

6?倾听解释?心理疏导?支持鼓励 ......⑥心理护理

7?入院教育?住院教育?出院教育 ......

……

④康复护理⑦健康教育

护理个案如：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理

心理护理

术前护理护理措施

术后护理

病情观察及处理

呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理环境管理前期护理中期护理

心理护理 皮肤护理康复训练

后期护理

护理个案如：1例应用英夫利昔单抗治疗克罗恩病患者的护理

1.疼痛护理

（1）消化道出血的护理（2）上呼吸道感染的护理

护理措施2.症状护理3.营养护理4.用药护理5.心理护理6.出院指导

（1）胃肠外营养(PN)护理

（2）胃肠内营养（EN）护理护理个案2 正文部分（4）出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

护理个案（4）出院指导或家庭康复指导 4例先天性高胰岛素血症患儿的护理1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理护理个案关键护理措施

特殊病例的护理特点

5

护理体会

护理效果评价概况性总结

护理个案如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理

特殊病例的护理特点

护理个案如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理

护理体会

护理个案如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理

关键护理措施

护理个案如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理

概括性总结

护理个案3 后置部分 即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》（GB/T 7714-2005）

护理个案护理个案参考文献著录格式

1 期刊作者．题名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止页码2 专著作者．书名〔M〕．版本(第一版不著录)．出版地∶出版者，出版年∶起止页码 3 论文集作者．题名〔C〕．编者．论文集名，出版地∶出版者，出版年∶起止页码 4 学位论文作者．题名〔D〕．保存地点．保存单位．年份 护理个案参考文献著录格式

5 专利文献题名〔P〕．国别．专利文献种类．专利号．出版日期 6 标准编号．标准名称〔S〕 7 报纸作者．题名〔N〕．报纸名．出版日期(版次) 8 报告作者．题名〔R〕．保存地点．年份9 电子文献作者．题名〔电子文献及载体类型标识〕．文献出处，日期护理个案三 写作技巧1．特殊病例? 病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理?

特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大

如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理 1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理

护理个案三 写作技巧（2）危重病例的监护? 如：1例心肌梗死患者的护理

1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植 术的围手术期护理

护理个案三 写作技巧（3）罕见病例的护理

如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者 再血管化前的护理

护理个案三 写作技巧（4）常见病不常见表现病例的护理

如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理 1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理

1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理

护理个案三 写作技巧（5）药物少见不良反应病例的护理

如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理（7）误诊误治病例的护理

如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析 原发性腹膜后肿瘤误诊1例

护理个案三 写作技巧（8）首发病例的护理?

?如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理

?2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理?2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等

护理个案三 写作技巧2．亲护病例亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才得心应手。

3.资料完整从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

护理个案三 写作技巧4．格式熟悉?熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。

5．彰显独特??对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色。?用“怎么做”的语气介绍

护理个案三 写作技巧6．评价效果?可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果?也可用患者的反应来评价护理的效果

7．认真修改??文不厌改?玉越琢越美， 文章越改越精

2015年护理个案报告审核发现问题1.内容雷同,存在抄袭现象

存在抄袭现象

1例糖尿病足伴高热的临床护理

内容雷同

1例抗NMDA受体脑炎患者的护理个案

2015年护理个案报告审核发现问题一例产前子痫孕妇的个案护理道客巴巴有原文

2015年护理个案报告审核发现问题1例外伤性海绵窦瘘合并夹层动脉瘤患者的护理

2.文章格式不对

3.写成病历汇报，与论文格式相差太远

4.字体排版不一

护理个案报告字体字号要求标题 宋体四号字作者 宋体五号字摘要、关键词、正文 宋体小五行间距 1.5倍2015年护理个案报告审核发现问题5.题目书写不规范

糖尿病足患者的个案护理小儿糖尿病酮症酸中毒护理个案上消化道出血的预防及护理肺癌多发转移患者的护理肺癌晚期脑内多发转移突发癫痫护理急性粒细胞白血病护理个案肺吸虫病个案护理急性髓系白血病危重病例个案肝性脑病合并大量腹水病人的护理2015年护理个案报告审核发现问题1例肝血管瘤患者的护理6.摘要中心不突出

7.引言及疾病相关知识

内容过多

8.护理常规内容稍多

2015年护理个案报告审核发现问题8.参考文献不规范参考文献格式不对

参考文献陈旧

参考文献在文中未标注

护理专案一 概述1.定义 护理专案是指针对护理工作中一个特定的主题，进行系

统的控制及分析，采取实际行动及可行的改善措施，以达到特定目标的一种活动。

护理专案激发护理人员的思考能力，以发挥最大潜能。专案中的每一个成员需不断反思，以评判性的思维，不断评估问题并进行讨论分析。学习以科学的方法、理性的态度，运用系统理论和系统方法解决问题，不只是解决点的问题，而是解决系统问题。

护理专案发挥团队精神，提供改善护理业务方法，分享经验与成果。

鼓舞士气，以提升护理业务品质。

护理专案PDCA护理专案步骤主题选定现况分析文献查证选择解决方法拟定执行计划实施计划效果评价

检讨与再改进（部分结果评价+结论）

计划 P

实施 D确认 C处置 A

护理专案护理专案（1）护理服务技术或品质改进

?恶性淋巴水肿护理专案

?出院精神病患电话追踪服务品质改善方案

（2）材料、物料之节省与成本

?相应节能措施降低护理部门照明用电成本改善

?降低手术室术材成本专案

护理专案（3）改善 工作环境

?护士站环境噪音量改善专案

?北部某医学中心病房安宁满意度改善专案

（4）改善 管理效益

?提升病房护理人员执行护理品质监控作业正确性专案

?急诊室医材漏账改善方案

护理专案（5）改善护理行政革新

?手术室护理行政电脑作业系统专案

（6）护理创新

?血液透析病人高血磷护理指导改善专案（创新磷结合剂服法）

?运用品管圈手法改善门诊医疗服务品质

护理专案（7）相关设备 设计或修改

?某病房大单样式改善方案

（8）仪器、工具 的维护

?降低供应中心显微器械处理过程损坏率方案

护理专案二 专案五步骤1.确定专案主题（了解和掌握现状）?非一己之力可解决的问题

不可能靠一个人单独完成，如果能单独完成的， 就不是专案

动词加改善对象及主题，再加专案或方案

护理专案文章分析：更换照顾病患的白板上护理人员的标示

原因分析

解决方法

病室中的患者大多为中老年人，常会到护理站找寻护理人员，但看不清楚白板上所呈现护理人员的姓名

仅需靠护理人员一个人就可以马上将白板上的护理人员的姓名标示更换，就可以解决此问题。

此项的方案,不能形成专案

护理专案文章分析：更换照顾病患的白板上护理人员的标示

原因分析

解决方法

在白板上的内容显示不够明确,使病患不知用何种方法找到护理人员

需要与护理长、病室所有护理人员共同讨论，并更新白板的工作流程。

此项的方案,方能成为护理专案的主题

二 专案五步骤1.确定专案主题（了解和掌握现状）2.制定计划?确立目标?选择成员?制定对策?实施方法?制定进度表?编排预算

二 专案五步骤1.确定专案主题（了解和掌握现状）2.制定计划3.付诸实际行动，实施管理与控制注意:主持专案者要运用领导、激励、沟通等技巧，使团队成员形成共识，在既定的进度下完成任务。

二 专案五步骤1.确定专案主题（了解和掌握现状）2.制定计划3.付诸实际行动，实施管理与控制4.结果评价主要包含四种评价方法

护理专案（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法

在预先设计时，就已经将整体结构、过程或结果预先设定评价的标准和判断的尺度，依此标准进行专案效果的评价。

护理专案（1）标准评价法

将专案中每个阶段的个别

（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法

目标明确清楚，再依据目标达成情况来评价结果。通常，每个个别目标完成后，专案目标也会被完成。

护理专案（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法

从经济角度评价结果，以成本、效益的分析来决定专案的价值。

护理专案（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法

让专家或相关人士，以客观公正的立场，从不同的角度评价成果。

二 专案五步骤1.确定专案主题（了解和掌握现状）2.制定计划3.付诸实际行动，实施管理与控制4.结果评价（四种评价方法）与护理同仁

5.书写成果报告 分享宝贵的经验

护理专案三 写作格式 护理专案撰写内容大纲包括摘要、前言、现况分析、问题确立、专案目的、文献查证、解决方法与执行过程、结果评价、结论、参考文献。

护理专案1.摘要

（1）包含问题、目的、解决办法、结果与结论。 （2）要求包含全文内容、简要流畅。

如：台湾《疗宁疗护杂志》中一篇文章《恶性淋巴水肿之护理专案》

问题目的方法结果结论护理专案2.前言 介绍此专案的动机、重要性及主旨。

动机与主旨疾病的不良表现 重要性护理专案资料分析要切题

资料具有具备有效的问题评估方法（如量表、工具）

用统计图或表的形式呈现问题的重要性，常用的为柏拉图、直方图、调查表等。

3.现况分析客观性、时效性、正确性、完整性

护理专案3.现况分析结构：指评估患者接受照护时的所有设置，如人力、材料、设备、政策、环境、流程、资料等。过程：指评估提供照护者与接受照护者之间的活动行为，如是否依标准执行。

结果：指评估照护措施所产生的后果，如感染率、住院天数、外渗率、满意度等等。

护理专案文章分析：

（1）分析淋巴水肿现况（2）淋巴水肿护理现况（3）淋巴水肿认知现况（4）有效的评估方法

淋巴水肿舒适度调查表、淋巴水肿工作规范、护理人员对淋巴水肿的认知问卷、淋巴水肿护理技术监控表

护理专案安宁癌症病患淋巴水肿舒适度特性要因图（即鱼骨图）

患者癌症诊断淋巴水肿分期护理人员淋巴水肿认知不足淋巴水肿症状缺乏在职教育 淋巴水肿工作规 范内容不完整 缺乏监控淋巴 水肿护理技术工 具执行淋巴水肿护理技术完成率不足未参阅工作规范安宁癌症病患淋巴水肿舒适程度偏低

未定期修订淋巴水肿工作规范缺乏淋巴水肿教育手册本研究用鱼骨图的方式展现现况分析的结果

研究问题真正需要以专案方式来解决问题与主题相关

4.问题 的确立

问题明确

依问题重要性排序

护理专案问题明确与主题相关

个人无法完成

护理专案合 理 性

可 测 性5.专案目的可 行 性专案小组共同决定护理专案一.提升安宁癌末患者淋巴水肿舒适度由1.10分提升至3.0分。二.标准化安宁癌末患者淋巴水肿护理的工作规范。目标可行、可测、合理

三.安宁护理人员淋巴水肿认知程度由52%提升至80%。四.安宁护理人员执行淋巴水肿护理技术完成率由53%提升至80%。五.建立安宁癌末患者淋巴水肿宣教光碟。六.建立安宁护理人员淋巴水肿护理技术监控制度。

护理专案文献内容与专案主题一致

6.文献查证文献整理系统、有组织、有条理、有相关性

呈现与主题相关的概念

护理专案文献查证来源第一手资料文献资料来源

护理相关杂志（近期中英文文献，最好在五年以内） 教科书 技术手册 技术指南等

护理专案文章分析：

（1）淋巴水肿的原因与分类（2）淋巴水肿对病患造成的影响（3）淋巴水肿之照护措施

护理专案7.解决方法及执行过程（1）具备足够的理由支持所建设的方案（2）提出可行的方案（3）具有执行计划及进度

护理专案文章分析：

（1）建立淋巴水肿护理工作标准（2）修订淋巴水肿护理工作规范（3）实施护理人员淋巴水肿的继续教育

（4）定期考核护理人员对淋巴水肿的认知情况及护理技术的完成率

（5）制作淋巴水肿的护理光碟

具体、明确的时间进度

详细、具体、可行的方案与进度

专案进度表护理专案8.结果评价（1）有效的解决问题，达成专案目的（2）问题解决后对护理专案有所贡献

护理专案文章分析：

（1）20位患者中11位病患淋巴水肿舒适度由1.10分提升至3.15分，有81.82%的患者舒适度提升至3分以上；（2）护理人员对淋巴水肿的认知正确率由52%提升至96%；（3）护理人员淋巴水肿护理技术完成率由53%提升至92%。

达到专案目的有效解决问题

护理专案 9.结论（1）叙述专案的成效

（2）叙述在执行过程中遭遇的助力与阻力（3）说出结局问题的限制

（4）根据结果对护理业务及日后进一步探讨 并提出建议

专案成效

局 限

建 议

阻力与限制

护理专案10 参考资料 （1）参考文献的格式正确

（2）参考文献质量：高质量的期刊、近5年内的文章

护理专案专案撰写成功要素护理专案项目评审表评审意见： 初审： 复审： □通过（60分以上） □不通过评审委员签名：