上海市医疗器械产品注册申请书
产品名称：
生产单位(盖章)：
申报日期：
(以下由受理部门填写)
注册类别：□试产注册 □准产注册
□重新注册 □直接准产注册
产品分类：□I类 □II类 □III类 管理类别：□一次性 □植入物 □有源 □其他
资料编号： 受理人员：
受理日期： 批准/退审日期：
注册证号：沪药管械（ ）字 第 号
上 海 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 印 制
企 业 情 况 登 记
1.生产企业名称 3.企 业 代 码 2.法定代表人 电 话 4.企业注册地址 传 真 邮政编码 5.生产场所地址 6.《企业法人营业执照》注册号 7.《医疗器械生产企业许可证》编号 8.《医疗器械生产企业许可证》产品范围 9 注册申姓 名 联系电话 （含分机号） 联系地址 电 话 传 真 邮政编码 传 真 手机或 传呼机 报负责人 10 联系人 邮政编码 电子信箱 姓 名 联系电话 （含分机号） 电子信箱 传 真 手机或 传呼机 11.企业其他已获得注册证的III类医疗器械 产品、分类及注册证号 12.其他需要说明 的问题
注 册 申 报 产 品 登 记
1.产品名称 3.规格型号 4.原注册证号 5.简述产品性能结构及组成 2.商品名称 （首次注册不填）
上海市医疗器械产品注册申请书样本
