吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植
小腿外侧皮瓣
小腿外侧皮瓣，是以腓动脉为血管蒂的皮 瓣。由腓动脉发出的皮支多数穿过小腿外侧肌 间隙浅出供养皮肤。因此，此皮瓣亦属于肌间 隙动脉供养的皮瓣。该皮瓣作为移植时常以腓 动脉为血管蒂。也可以切取皮支血管蒂皮瓣， 小腿的血供影响较胫动脉为小，但血管口径较 细，吻合较困难。顾玉东于1986年报道首先采 用小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足部创面5例均 获得成功。目前，小腿外侧皮瓣亦是常用皮瓣 供区之一，它既可作为吻合血管的游离皮瓣移 植，又可行带血管蒂的皮瓣转移修复小腿和足 部创面。小腿外侧是非持重部位，也较为隐蔽， 切取皮瓣后对功能和外观影响较上肢小。
【应用解剖】
小腿外侧部皮瓣的血供来源于 腓动脉，然而腓动脉发出的皮支和肌皮支的形式 有所不同，因此，根据其皮支的形式，腓动脉可分 3种类型：
1.I型
腓动脉起端发出的皮支,经过小腿 外侧肌间隙而直接进入小腿外侧皮肤。此皮支血 管口径较细约为0. 3mm。 2.II型
腓动脉在进人跗长屈肌肌腹前由 主干发出比目鱼肌肌皮支，此分支在比目鱼肌肌 腹内常分为两支出比目鱼肌筋膜，然后进人小腿 外侧皮肤。此肌皮支血管口径一般在0.5? lmm。
3.III型
腓动脉主干进入跗长屈肌肌腹后， 在小腿中1/3段中点附近,及小腿下1/3段分别 由主干发出跗长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直 方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤。但作为 小腿外侧皮瓣血供者主要有2支，它们进人皮下 之点分别位于腓骨小头下13?17cm和18? 21cm间，外径为0. 2?0. 5mm;皮动脉蒂长为4? 5cm。伴行静脉外径为0. 4?0.1mm。排动脉远 侧穿出深筋膜点，在外踝之上6?8cm处，然后形 成两条主要终支一为外錁后动脉，自外踝上方的 后内侧向外侧走行;另一为穿动脉，向前穿过骨间 膜至外踝上方的前内侧。而且腓动脉主干在踝关 节平面与胫前胫后动脉均有较粗的交通支相吻 合。这就为小腿外侧部皮瓣采用游离移植，或顺 行或逆行转移提供了解剖学依据。
小腿外侧部皮瓣的静脉回流，为上述皮支或 肌皮支的伴行静脉，当设计小腿逆行岛状皮瓣时， 由于下肢静脉结构紧密，数目较多，则常需要将小 腿后侧的小隐静脉包含在皮瓣内有利于皮瓣的静 脉回流。小腿外侧皮瓣切取范围可达30cm* 16cm。
【适应证】
小腿外侧部皮瓣，由于供区是非 持重和非着力部位，加之较上肢隐蔽，而且皮肤质 量较好，血管位置解剖较恒定，血管蒂较长约 10cm;血管直径较大（动脉0.5?3. 5mm,静脉3.0?4. 0mm)，并且同时可以切取带腓骨的皮瓣 等优点，因此是目前临床常采用的皮瓣供区之一。
但由于腓血管部位较深在，血管分支较多?解 剖分离血管蒂时有一定困难。因此，必须掌握手 术指征。常用的手术适应证如下。
(1)前臂部、手部创面修复以及虎口开大成形。
(2)小腿上部、膝关节及踝关节或足部创面修 复，可采取顺行或逆行小腿外侧部皮瓣转 移。
(3)需要带腓骨的皮瓣移植的部位。
【手术方法】
1.皮瓣设计
首先根据血管走行，用超声多 普勒探测动脉行程及其穿支的走行，用甲紫标 记。或先标记出腓骨小头至外踝的两点连线.即 为腓动脉的走行即皮瓣的轴心线，其中点在腓骨 小头下9?15cm处，为肌皮支进人皮肤的关键 点。此点超声多普勒可以探测出并标记。在轴 心线上设计皮瓣的长度。皮瓣切取范围可包括 整个小腿皮肤，但小腿内侧胫前区及大隐静脉行 经处的皮肤应保留。而小隐静脉可包括在皮瓣 内。小腿后外侧皮肤深层之腓肠神经，根据需要 可一并切取，作为带神经的皮瓣移植。如果?要 带腓骨的皮瓣移植，应将腓骨设计于皮瓣的中或 前中1/3交界处（图55-2-12）。
2.解剖血管蒂
在小腿上部，先沿皮瓣的前缘切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间在比目鱼肌与腓骨肌所形成的外侧间隙，细致地解剖分离，注意分清较大的1或2条皮支血管加以保护，继续向深部解剖分离，必要时可以切断部分跗长屈肌 以便显露较长的蒂血管，在解剖分离时应保留0.5?lcm肌袖于血管周围，以免损伤皮支血管， 皮瓣蒂血管解剖分离完成后再行皮瓣的切取。
3.皮瓣切取
先沿皮瓣的前缘或全长前缘 标记线切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间，在深筋 膜下向后游离皮瓣，在比目鱼肌与腓骨肌所形成 的外侧间隙附近，细心注意由肌间隙或比目鱼肌 穿出的皮支或肌皮支。选择较粗的1?2条皮支或 肌皮支作为皮瓣的轴心点，校正或重行设计皮瓣 的远近端及前后缘，以保证皮瓣的血供。
按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支 或肌皮支附近解剖分离皮瓣，并沿皮支顺外侧肌 间隙进行分离，如果较粗的皮支血管来自比目鱼 肌、跗长屈肌的肌皮支，在向深部解剖分离时应保 留0.5?lcm肌袖于血管周围，以免损伤皮支血 管。皮瓣已经解剖完毕后，再结扎远侧端血管，此 时除近侧端血管蒂外，皮瓣已经游离。观察皮瓣 血供情况，血供良好移
植于受区。
如果切取顺行皮瓣转移，即保留近侧端的血 管蒂不断，结扎切断远侧端血管进行皮瓣转移即 可;如果切取逆行皮瓣转移，则结扎切断近侧端血 管，保留远侧端血管为蒂而逆行皮瓣转移。不论 顺行或逆行转移应注意血管蒂不要扭转、受压或 过度紧张。
切取带腓骨的皮瓣移植时，除保留腓血管皮 支周围的筋膜和肌肉0.5?lcm组织外，还应保 留1?2cm的肌袖于腓骨周围，并注意保护腓动 脉至腓骨的滋养动脉以及皮瓣与腓骨保持紧密的 组织联系。故在解剖分离过程中，可将皮瓣边缘 与深筋膜、肌膜或骨膜缝合固定几针，以免分离影 响血供。切取皮瓣后的供区创面，常需游离植皮 封闭，如果切取宽度不超过3?4cm的皮瓣，供区 可以直接缝合。
吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植
