临床护理查房
日期:2015-02-26
地点:办公室
主持人:护士长
主查者:
责任护士:
参加人员:
查房内容:
一、汇报病史
主持人:今天我们组织护理查房,主查者是张,责任护士是李庄城,下面请开始。张:今天我和李准备了护理查房,下面请李汇报病史。
李:20床朱文;女,27岁 ,入院时间2014-02-20 07:37。孕妇因“停经37+4W,阴道流水2小时”入院。入院诊断“G1P0孕37+4W”孕期建卡,不定期产检。主诉:宫缩间隔5-6分,持续30秒。无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适。血红蛋白100g/L,羊水指数14.3,现一般情况好,饮食睡眠好,大小便正常。既往史:否认“结核”“高血压”“心脏病”等病史,否认药物食物过敏史,否认手术外伤及输血史。入院查体T36.5度、P80次/分、R20次/分。BP 108/78mmHg神志清,心肺听诊未见异常,双下肢无水肿,宫高:35cm,腹围;104cm,估计胎儿大小3500g。宫口开1cm,胎心140次/分。王医生查房时宫缩间隔5-6分钟,持续15秒。于02-22号送产房行OCT,于17:10分在镇痛下自娩一成熟活女婴,体重3450g,Apgar评分8-9分,胎盘胎膜娩出完整,母婴早接触后于19:15分返回病房。
生命体征平稳、宫缩恶露正常,小便自解畅。婴儿母乳喂养,吸吮有力,现产妇分娩后第一天。
二、护理诊断与措施
护理诊断1:焦虑胎膜早破担心胎儿安危有关。
护理措施:a、教会自数胎动,正常胎动3~5次/分。
b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性,协助翻身。
c、遵医嘱吸氧Bid,告知吸氧的好处。听胎心Q2H.
d、指导合理饮食,充分休息。
护理诊断2: 母乳喂养无效与知识缺乏,刚出生乳汁少有关。
护理措施:a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识。
b、鼓励夜间哺乳,喂养间隔时间不超过三小时。
c、协助其喂养一次,指导挤奶手法。
d、予以饮食指导,多汤水类饮食,合理营养。
护理诊断3:舒适度改变与会阴切口、产后虚弱有关
护理措施:a、指导健侧卧位,讲解其好处。
b、指导起床三部曲。平躺、坐起、站立各30秒。
c、饮食指导,高维生素、蛋白饮食等。
护理诊断4:有感染的危险与会阴切口有关
护理措施:a、会阴护理Bid,告知勤清洗、勤更换会阴垫,预防感染。
b、保持床单元清洁干燥,勤开窗通风。
三、张查体并与产妇交流:(括号内为产妇回答内容)
张:朱文你好,我是张!!,马上我们要进行一个护理查房,耽误你半小时可以吗? (可以的,没关系)你今天产后第一天了,住院这2天对我们医护工作满意吗?有没有什么意见和建议啊?(都挺好的)睡眠好吗?(一般)下床活动了吗?(下床活动好多次了),第一次下床活动头晕吗?(不晕,护士协助我下床活动的,告诉我下床活动3部曲的)中午吃了些什么?(一小碗米饭和蔬菜)查对腕带,查看产妇头面部清洁情况,产妇头面部清洁,头发无异味,张表扬了产妇。查看乳房情况,双乳充盈,乳量中等,询问产妇是否会挤奶,每天挤几次,每次多少分钟(会,自己演示挤奶手法,每天6~8次,每次20~30分钟)张表扬了产妇手法正确,触摸腹部无腹胀,按摩子宫宫底脐平质硬,会阴清洁,恶露色暗红量少,双下肢活动正常,无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损,麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇,宝宝哭闹,李护士把宝宝抱到产妇身边喂奶,吸吮反应好,张为宝宝查体无异常后向产妇致谢,撤离病房.
四、张评价
汇报病史要突出重点,阳性体征及化验结果要详细说明,护理诊断不够全面,护理措施应该再具体详细化,要针对每一项诊断提几个护理措施。
五、张提问
1、新生儿生理现象
李:生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带。
平产临床护理查房
