主动脉夹层误诊为急性心肌梗死误行溶栓治疗致病情加重
李 莉
【期刊名称】临床误诊误治 【年(卷),期】2012(025)011 【总页数】2
【关键词】［关键词］ 动脉瘤，夹层;误诊;心肌梗死
1 病例资料
男，53岁，医生。因反复胸闷6个月，突发剧烈胸痛10 min入院。患者6个月前工作中突发胸部压榨感伴冷汗，向肩背部传导，自行服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，症状缓解。此后反复发作胸闷，未予重视。入院前10 min，患者因情绪激动突发剧烈胸痛、压榨憋闷感，伴肩背部胀痛，为进一步治疗入我院。有高脂血症、高血压病史5年，未规律服药，无烟酒嗜好。测右上肢血压114/70 mmHg。心电图检查示:窦性心律，V1～V3T波高尖。考虑急性心肌梗死(AMI)超急性期［1］，予尿激酶100万U静脉滴注溶栓治疗。30 min后出现左下肢麻木、乏力，左下肢有踩棉花感，胸痛有所缓解，但肩背部疼痛无缓解。查体:体温36．5℃，脉搏80/min;左下肢血压171/110 mmHg，双上肢及右下肢血压均110/60 mmHg左右。双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，心率80/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未闻及杂音。双下肢无水肿。复查心电图:高尖T波较前改变不明显。血白细胞计数正常，中性粒细胞0．81;肾功能检查正常;肌红蛋白、肌酸激酶同工酶正常，肌钙蛋白＜0．001 μg/L。2 h后复查心肌损伤标志物仍正常。床旁心脏彩超检查示:左室内径43 mm/30 mm，右室内径17
mm/12 mm，左房内径34 mm，右房内径32 mm;主动脉窦部内径47 mm;升主动脉起始段内径37 mm，可见长度约20 mm，其内未见内膜分离;主动脉弓内径23 mm，前壁可见血流进入假腔内，破口位于主动脉弓前壁。左室射血分数60%，左室短轴缩短率0．3。腹主动脉膈肌裂孔以下约10 cm范围可见夹层形成，真腔内径11 mm，假腔内径16 mm，假腔位于前方，假腔下端可见膜状回声随真腔血流飘动。超声诊断:腹主动脉夹层。拟行主动脉CT血管造影(CTA)检查，在等待检查过程中，患者出现腰背部撕裂样剧烈疼痛，难以忍受。CTA检查示:主动脉弓至右侧髂总动脉腔内均见不规则扭曲的线样低密度影，分隔呈不规则的双腔，较大的腔内密度稍高，较小的腔内密度稍低，腹腔干、肠系膜上动脉、左侧肾动脉开口于稍高密度真腔，右侧肾动脉开口于稍低密度假腔;破口位于主动脉弓顶部。诊断:胸主动脉、腹主动脉及右侧髂总动脉夹层。临床诊断:主动脉夹层(aortic dissection，AD)De-BakeyⅢ型。给予降压、控制心率、止痛及镇静等治疗，反复床旁超声检查提示升主动脉内膜光滑，未发现升主动脉撕裂改变，破口位于主动脉弓前壁。于急诊全麻下行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，手术成功。术后坚持口服降压、控制心率及降脂等药物，术后1个月恢复正常工作、生活，随访6个月无不适。
2 讨论
2.1 发病概况
AD是主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，随血流压力驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，使主动脉中层解离，病情危急，48 h内病死率可高达50%［2］。美国心脏病协会(AHA)2006年报道AD发病率为(25～30)/100万，国内尚无详细统计资料，但近年临床上病例数有明显增加趋
势［2］。分析原因可能与高血压及相关疾病发病率增高、临床重视及检查设施日益完善有关。高血压被认为是AD最重要的易感因素，存在于70% ～90%的AD患者中，在远端夹层中更为常见［3］。本例有高血压病史5年，未规律服药及监测血压，同时合并高脂血症，而动脉粥样硬化为血管夹层的另一后天性因素［4］。 2.2 临床特点
近年文献有较多临床表现酷似AMI的AD报道［5］。分析AD出现类似心绞痛症状及心电图缺血性改变的原因:①升主动脉夹层使主动脉根部扩张，甚至因夹层撕裂导致主动脉瓣叶在窦管结合部分离，造成主动脉瓣反流，影响冠状动脉灌注;②夹层血肿压迫冠状动脉口，造成冠状动脉供血减少甚至完全闭塞;③本身已存在冠状动脉病变。故对出现类似心绞痛症状的患者要注意与AD鉴别［6］。本例考虑AMI后行心电图、心肌损伤标志物等检查，心电图检查虽有胸前导联T波高尖，但在随后的6 h无动态改变;最早反映心肌损伤的肌红蛋白未见增高，均不支持此次发病为冠状动脉病变。仔细分析病情特点，患者有不能耐受的胸痛伴肩背部疼痛，测双下肢血压不对称，符合AD临床表现。 2.3 误诊误治原因分析
①胸痛症状不易和AMI鉴别:AD最常见症状为疼痛，常位于胸骨后、前胸及背部，疼痛性质主要为撕裂样痛或锐利性痛，有时与AMI难以鉴别。AMI疼痛逐渐加重;AD为突发剧痛，并可放散到下颌、颈部、肩膀及前臂，类似急性冠脉综合征。有1% ～2-逆行撕裂向近心端扩展，使冠状动脉开口狭窄或闭塞导致冠状动脉供血不足，可合并AMI［7］。本例6个月前有类似心绞痛症状，经服用硝酸甘油、阿司匹林等药物症状可缓解，此次发病时突发剧烈胸痛，容
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死误行溶栓治疗致病情加重
