附表1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院（系）: 专业: 年级:
姓 名 性 别 出生年月 政治 民 族 入学前 身份证 □城镇 □农村 户 口 个 人 学生本人基本情况号 码 家 庭 面貌 毕业 人口数 学校 特 长 烈士或优抚家庭通讯信息 与学生 姓名 年龄 关系 家庭成员情况 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 对象子女 □是□否 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响家庭经济 状况有关家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 学生家庭学生家经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 签章 学生 所在地乡长或监护人 民政部门 本人 镇或街道民政部门详细通讯地址 邮政编码 信息 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
高等学校学生及家庭情况调查表版
