老年人健康状况调查（60岁及以上）
欢迎参加本次答题
Q1： 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）
____________
Q2： 户口所在地
农村 城市
Q3：性别
男 女
Q4：出生年月或者年龄
____________
Q5：文化程度
文盲 小学 初中
高中/技校/中专 大学专科及以上 不详
Q6：婚姻状况
未婚 已婚 丧偶 离婚
未说明婚姻状况
Q7：子女状况
有一个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答
Q8：居住情况
独居
与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答
Q9：医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他
Q10：经济来源
退休金/养老金 子女补贴 亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约 元/月
Q11：主要支出
日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代
养老保险 其他
Q12：过去一年内跌倒情况
无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上
Q13：过去一年是否住过院
是 否
Q14：平时是否服药（长期服用的药）
否
是 服用 种药物
Q15：您的身高体重
身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________
Q16：信息提供者（本人或者家属）
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Q17：过去是否患有下列疾病 高血压病 心脏病 /冠心病 糖尿病 高血脂 慢性阻塞性肺疾病 脑血管病（包括中风、脑梗死、脑出血等） 听觉丧失 是 否 视觉障碍 恶性肿瘤 痛风 偏瘫 关节炎 消化性溃疡 慢性肠胃炎 慢性肾衰竭 前列腺疾病 慢性支气管炎 哮喘 支气管扩张症 肝疾病 甲状腺疾患 系统性红斑狼疮 贫血 骨质疏松 痴呆 帕金森症 结核病 病毒性肝炎 Q18：身体状况 您觉得自己身体健康吗？ 最近您的体重是否有突然的、明显的减轻？（半年内体重减少大于等于6kg，或是最近一个月内体重减少大于等于3kg） 您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？ 您是否由于难以保持平衡在日常生活中存有困难？ 您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？ 您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？ 是 否 Q19：心理方面 您记忆力差吗？ 最近一个月您情绪低落吗？ 最近一个月您紧张或焦虑吗？ 您善于处理问题吗？ 是 否 Q20：社会方面 您是否独居 您是否怀念有亲友陪伴的日子？ 您是否能从别人那里得到足够的支持？ 是 否 有时 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
