2019年4月19日2时47分，华润东北电力工程有限公司在其承包的沈阳华润热电有限公司输煤项目输煤作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡1人重伤，直接经济损失约220万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。
调查组经过现场勘察、调查取证、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议,并提出了加强和改进工作的意见和防范措施。 事故相关单位基本情况
（一）发包单位:沈阳华润热电有限公司（以下简称华润热电公司） 注册住所:沈阳市大东区珠林路 机构类型:中外合资有限责任公司 注册资本:伍亿陆仟陆佰叁拾捌万元整 营业期限:1993年7月5日至2033年7月4日
营业范围:电力、热力生产及销售，能源开发，节约能源咨询、服务，电力设备安装、维修工程等。
（二）承包单位:华润东北电力工程有限公司（以下简称华润工程公司）
注册住所:锦州市太和区兴隆南里 机构类型:法人独资有限责任公司 注册资本:五千万元整
营业期限:2011年10月18日至2031年10月18日
经营范围:电力工程施工承装四级，承修一级，承试一级，电力设备运行、机电设备维修，工程监理、技术服务等。 二、工程概况、事故发生经过和救援情况 （一）工程概况
2018年10月29日，华润热电公司与华润工程公司签订《沈阳华润热电有限公司输煤系统运行、检修外委维护合同》。约定由华润工程公司
承包华润热电公司输煤系统运行、检修外委维护工程项目，承包服务时限自2018年8月1日至2019年7月31日。同时上述两家公司还签订了《沈阳华润热电有限公司燃料输煤系统外委检修、运行、维护工程EHS安全协议》、《沈阳华润热电有限公司外委工程技术协议》作为主合同的补充内容。
按照双方《工程技术协议》约定，用于输煤运行的输煤机械、斗轮机等，由华润热电公司提供符合有关标准的设备。华润工程公司负责设备的使用、检维修和缺陷、隐患的排查、上报工作，并对华润热电公司提出的生产、安全文明等问题，按期完成整改。
输煤工作分为输煤皮带启动（华润热电公司负责），斗轮机上煤和输煤皮带运送燃煤（均由华润工程公司负责）三个工序。整个输煤过程由低到高（1－9段）分为9个工作段，其中1、2段为卸煤工作段，3－9段为皮带输煤工作段。为防止燃煤在皮带上产生堆积，皮带运行按照由高到低（9－3）的顺序依次起动。最后在9段处依次把燃煤送入锅炉煤仓。至此，整个发电用燃煤的输送工作完成。 （二）事故发生经过及救援情况
2019年4月19日1时，华润工程公司输煤二班长蒋XX带领本班人员正常进行输煤作业。2时25分许，因燃煤湿度较大，将9段入煤口箅子堵住。为清理箅子防止燃煤堆积，9段巡检员立即使用拉线开关拽开皮带电机开关，在联动机构的作用下，各段输煤皮带同时全部停止运行。因负责为3段上煤的斗轮机联动停止机构故障，在夜间视线不良的状态下，斗轮机操作员没能及时停止上煤操作，致使3段皮带上堆积了约1吨且带有自行燃烧的燃煤。
此时，9段巡检员通知华润热电公司当日电机操控员任XX（因调度员家中有事请假，当日的操控、调度工作均由其1人负责）要清理入煤口箅子。班长蒋XX发现输煤皮带停止运行后，因为知道2号斗轮机存在不联动的故障，便立即赶到输煤3段皮带查看情况，发现约有1吨左右有部分已经自燃的煤块掉落在回程输送皮带上。为防止烧坏皮带，蒋XX马上召唤3段巡检员胡X(逝者)，并通过手台告知电机操控员任XX准备清理积煤。为防止皮带误启动，蒋XX将3段紧急拉线开关拽开，
并使用煤块卡在开关上防止其自动复位（后来在清理积煤过程中，煤块被震落下来，开关自动复位。），随后两人登上临时停止输煤的3段皮带上使用铁锹清理积煤。
2时47分许，输煤9段巡检员清理完箅子后，通知集控员任XX可以按正常顺序逐段启动皮带，继续进行输煤作业。任XX随即使用警灯、警报发出启动信号（此时各段巡检员根据本段工作情况，应对启动信号进行回复）。任XX在没有准确核实各段信号，特别是在没有听到3段信号回复的情况，且考虑到皮带上有自燃煤块的情况下，按正常顺序启动了皮带。当启动到3段皮带时，由于蒋XX和胡X仍在皮带上进行清煤，皮带突然运行致使二人猝不及防，身体失衡倒在以2.5米/秒速度向前运行的皮带上，二人向前运行约15米，与皮带改向滚筒相撞，并跌落至地面，跌落高度约2米。随后，蒋XX立即用对讲机呼救，并拽动拉线开关将输煤皮带拽停。
3时13分，120救护车到达现场，医护人员对两名伤员进行检查，在确认胡X已经死亡后，建议报警处置，华润工程公司运行专工马XX立即拨打110报警。
目前，事故单位已对死者家属赔偿完毕。伤者蒋XX正在进行康复治疗。
三、伤亡人员及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡1人重伤，直接经济损失约220万元。 死亡人员信息：胡X，工程公司输煤运行二班巡检员，身份证号码2101031968XXXXXX19，户籍地址沈阳市于洪区鸭绿江街。
重伤人员信息：蒋XX，工程公司输煤运行二班班长，身份证号码2107021968XXXXXX30，户籍地址锦州市古塔区兴隆南里。 四、事故发生原因及性质
事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。 （一）直接原因
在输煤皮带上清理积煤的蒋XX、胡X，因皮带突然启动身体失衡跌倒，在运行的输煤皮带上与改向滚筒相撞后，坠落至地面，造成胡X重
华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告.docx
