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危重患者风险评估及防范措施表
防范措施
□加强看护，密切观察病情变化。 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时
病情变化 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好 □常规抢救药品完好 □帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解
心理因素 其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，
尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排探视，使其充分享受亲情。
□口腔炎 □协助病人漱口，口腔护理每天两次
护理并发□肺部感染 □保持环境卫生，按时翻身拍背。 症 □泌尿系感染 □会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次
□压疮 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □其他 □ □跌倒 □床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。 患者安全 □烫伤
□坠床 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。
□导管滑脱 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □误吸
□静脉炎 □严格执行无菌操作，遵守操作规程。 □自伤 □加强看护，各班认真交接。 □其他 □
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 Glasgow评分__________
疼痛评分______分0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，
15-18分轻度危险。采取预防措施：□使用气垫床□q2h翻身□局部减压□换药□保持床单位清洁干燥□营养支持□清创□保持皮肤清洁干燥
跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏 □加 强巡视 □悬挂防跌倒标识 □使用约束带 □起床时有人搀扶 □安全教育 □其他 肌力评估_____级
评估时间 ：
病人/家属______________
责任护士_____________
年 月 日 时 分
床号： 内容 项目
姓名：
性别：年龄：科别：
诊断： 住院号：
风险评估
□猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □其他 □恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □其他
护士长_____________
专业资料整理
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Glasgow昏迷评分： 睁眼反应 计分
4 自动睁眼
3 呼唤睁眼
2 刺痛睁眼
1 无反应
语言反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
计分 5 4 3 2 1
运动反应 遵嘱活动 刺痛定位 躲避刺痛 刺痛肢曲 刺痛肢伸 不能活动
计分 6 5 4 3 2 1
肌力评分：
0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动
1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及 2级 3级 4级 5级
肢体能在床上平行移动，不能对抗重力
肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力 肢体能做对抗中等外界阻力的运动 肢体肌力正常，运动自如
疼痛评分：
0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 跌倒坠床危险度评分： 项 目 病 情
＞75岁或＜10岁 年龄
意识 认知异常 感觉 视觉、听力异常 精神 躁动、躁狂
重度抑郁、焦虑
行动 需要协助（人或物）
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等）1 药物 既往史
实际分值 压疮评分： 评分内容
计分 1 1 1 4 4 1 1
得分
有跌倒、坠床史
皮肤的感觉程度 皮肤的潮湿情况 身体的活动程度 改变体位的能力 通常摄食状况 摩擦力和剪切力
1分
完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 恶劣 有 2分
严重丧失 十分潮湿 局限于床上 严重受限 不足
有潜在危险
评分依据
3分
轻度丧失 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度受限 适当 无
4分
未受损害 很少发生 经常步行 不受限 正常
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(ICU)危重患者风险评估与防范措施表
