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附件
医师多点执业注册申请审核表
- 姓 名： 医师资格类别：
医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日
省卫生计生委监制
. -考试资料-
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填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
- . -考试资料-
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姓 名 民 族 学 历 地址及邮政编码 医师书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职资格及取得时间 最近两个周期考核时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分 已注册执业地点 全称 性 别 年 龄 专 业 照片 医师执业注册日期 执业围 注册卫生行政部门 其他需要说明 的情况 - . -考试资料-
医师多点执业注册申请审核表
