临床科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目 医疗质量 组织与管理 三 级 医 师 查 房 制 度 急诊 会诊 制度 5 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 备注 科室有主任、护士长、住院医师组成的“质控小组”；每月1次医提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣10 疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、 3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 对存在问题有改进措施和意见。 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分， 录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时切或不规范一处扣1分。 内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师或科主任查房每周至少有1次记录。 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须是主治医师或以上职称，紧急会诊可由值抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填 二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的中如实反映扣2分。 执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 医 疗 规 章 制 度 5 疑难危重 病例讨论 执业医师法 执行情况 死亡病例 讨论制度 围手 术期 管理 制度 非手术普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例10手术 病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 未做到扣 4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。 5 5 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 查运行病历10份，发现1例扣1分 住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总 讨论记录不规范1处扣1分。 结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房式、麻醉方式、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣手术科前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完室 录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风 成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；麻醉、手术同意书无患5 险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内准备或缺必要的辅助检查扣1分。 规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容
考核评分项目 分值 完善、签名符合规定。 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 备注 医疗 规章 制度 医疗安全 制 度 病 案 质 量 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠 医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医5 院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事务科处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科 故的发生。有创诊疗须实施告知同意。 室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣3分；首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣215 时内完成；甲级病历率达≥95％，无丙级病历；出院病历 分，丙级病历一份扣15分，未按时归档每1份每迟交一天7天内及时归档；病程记录按照规定要求书写。 扣1分。病程记录未及时或提前书写，每处扣1分。 5 4 4 4 4 4 5 5 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1 置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 分。 治愈好转率≥90﹪； 根据统计报表不达标不得分。 床位使用率≥80﹪ 根据统计报表每降低1个百分点扣0.5分。 抢救成功率>80% 根据统计报表不达标不得分。 规范用药合格率≥95％ 根据药剂科考核，每降低1个百分点扣0.5分。 手术前HbsAg筛查率100％ 每降低1个百分点扣0.5分。 ≥95% 每降低1个百分点扣0.5分 科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次“三基查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，“三基三严”未考三严”考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登 任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考记表扣3分。 核登记本。 手术科室药占比≤15%，抗菌药物使用率≤67.5%；非手根据每月的统计数据查看用药情况，每超一个百分点扣0.5术科室≤37.5%，抗菌药物使用率≤55%. 分。 交接班 医疗 指标 处方合格率 培训 合理用药 5 检查人员： 科室负责人： 总分： 检查日期：
临床科室质量监测与控制 - 图文
