分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：
工程名称 单位工程名称 分部工程名称 监理单位 施工单位 验收日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分部工程验收鉴定书 分部工程质量评定表 分部工程质量检测资料 验收申请报告 单元工程质量评定汇总表 单元工程质量评定资料 原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料 金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 监理抽查资料 设计变更资料 质量缺陷备案表 质量事故资料 其他______________ 河流系统治理工程 河流系统治理工程单位工程 下游连接段 ******有限公司 20**年3月28日 资 料 名 称 份 数 1 份 1 份 / 份 1 份 1 份 33 份 7 份 / 份 33 份 / 份 __/__份 / 份 / 份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 负 责 人：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日
CB33 验 收 申 请 报 告
（施工［20**］验报003号）
合同名称：河流系统治理工程 合同编号： / 致： 河流系统治理工程下游连接段项目已经按计划于 2019 年 5 月 30 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □ 合同项目完工验收 □ 阶段验收 □ 单位工程验收 下游连接段 20**年3月28日 验收工程名称、编码 申请验收时间 □ 分部工程验收 附件：1、验收报告、资料。 承 包 人：******有限公司 河流系统治理工程项目部 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构： 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
附件
验收申请书
致：
河流系统治理工程单位工程下游连接段分部工程已于20**年5月30日完成合同内工程量，共完成：
1、下游连接段土方开挖758.94m3，土方回填705.6m3，混凝土浇筑272.84m3，浆砌石75.21m3，干砌石75.21m3，单元工程质量评定合格；
该分部工程经我单位自验后，质量等级达到合格，特向提出分部工程验收申请。
施工单位：******有限公司
河流系统治理工程项目部 20**年3月21日
JL05 批 复 表
（监理［20**］批复003号）
合同名称：河流系统治理工程 合同编号： / 致：******有限公司河流系统治理工程项目部 你方 20** 年 3 月 21 日报送的 河流系统治理工程下游连接段（）验收申请报告（文号：（ 施工［20**］验报003号），经监理机构审核，批复意见如下： 同意验收 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 承 包 人：******有限公司 河流系统治理工程项目部 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。
法人验收申请
分部工程编号： 河流系统治理工程 下游连接段分部工程验收 法人验收申请报告 施工单位：******有限公司 20**年3月21日
水利工程下游连接段分部验收申请报告
