膳食营养流行病学现状及评价方法研究进展
摘要：重度粮食不安全和营养摄入不平衡问题相互造成了目前膳食营养健康核心问题。高收入国家的卡路里、蛋白质、微量营养素摄入量增长幅度虽然变缓，但依旧高于中低等收入国家的摄入量，中低等收入国家的卡路里增长速度最快，但蛋白质、微量营养素增长速率依旧偏低，微量元素摄入不足的问题依旧普遍。在经济全球化的背景下，不同层次国家间的政策的相互干预、较量造成了贸易不公，与气候变化同时影响食品系统，食品加工趋于繁荣，上述与饮食文化习惯差异改变了食品消费结构，造成不同经济水平国家营养素摄入的差距。对评价膳食营养健康持续更新的科学方法进行比较与评论，并论述其健康结果的异同能阐明膳食营养的流行病学差异，反向提供提升营养、改善健康的生产、政策、方法、习惯相关的改善思路。
关键词：营养摄入、营养质量指数、营养成分分析、流行病学、健康
0引言：
据联合国粮食及农业组织最新统计[1]，重度粮食不安全是与饥饿相近的另一项衡量指标，受此影响的人数也同样呈增加趋势。2024年，全世界有近7.5亿人面临重度粮食不安全，占世界总人口近十分之一。因此各种形式的营养不良和营养不平衡带来的负担依然是一项挑战，例如微量营养素缺乏症是全球疾病负担的一个重要因素。全球有超过20亿人患有至少一种形式的微量营养素缺乏症，铁、维生素A、碘、叶酸和锌缺乏会导致生长不良、儿童智力残疾和围产期并发症，从而增加发病率和死亡率[2]。而且全球估计有近23亿儿童和成人超重，甚
至世界上收入最低的14个国家新出现了双重营养不良负担问题。更糟糕的是，一方面，2024冠状病毒病（COVID-19）大流行可能导致全球7.34亿人生活在极端贫困中，6.9亿人食不果腹。另一方面，全球转向高热量不健康饮食、大量加工食品和动物源性食品，或许抵消了作物产量和生产方式的健康惠益[3]。
随着经济全球化，近年来全球食品生产系统、加工、贸易、国家干预层面上有了重大转变。绿色革命以来，低中等收入国家开始了意义重大的农业转型，粮食产量有了平稳增长，但食品的营养含量等其他方面略有下降[4]，美国等高等收入国家采取国家干预的措施影响了农产品的出口及加工，维持本国的粮食安全也造成垄断及其低收入国家过多食用廉价高空热量的加工食品，造成营养不足；贸易全球化、经济和农产品的稳增也影响了高收入水平国家的饮食偏好[5]，造成肥胖问题，肥胖和超重患病率上升的主要原因也是食物系统无法提供健康的饮食[8]。上述内容造成了人们饮食结构的转变，从而影响了营养摄入及其导致的人体健康效应。超重在最贫穷国家的患病率日益提高，那里的人仍然面临微量元素缺乏造成的发育迟缓、虚弱和消瘦问题，80%以上的心血管疾病死亡发生在中低收入国家[104][6]。而发达国家的高空热量摄入也造成了肥胖、心血管疾病、癌症等诸多慢行疾病，心血管疾病主要来自高收入国家[104]。总体看，全球营养摄入存在严重的不平衡不健康的现象。
我们可能无法恢复常态，而开始思考构建新的食品营养和人体健康行星系统[2]。柳叶刀委员会提出新的利于全球可持续发展的行星边界系统，其中食品营养和人体健康也被纳入了系统边界[3]。近几十年来，国际社会通过《千年发展目标》、《营养行动十年》、《罗马营养宣言》[107]等全球议程，认识到饮食、人类健康和营养结果之间的核心联系，采取了减少饥饿和改善营养的措施[1]。尽管世界各地均已取得进展，但仍难以实现2025年和2030年有关儿童发育迟缓、低出生体重的目标。多数区域难以实现有关儿童超重的目标。成人肥胖率在所有区域均呈上升趋势。因此迫切需要采取行动扭转以上升势。我们在单纯获取食物方面依然面临艰巨挑战，不仅如此，在获取健康食品方面的挑战更加艰巨。
可见食品安全、营养与人体健康是当前亟需关注的问题，本文对比总结了不同收入国家的食品营养摄入的趋势和新情况，深入探讨了其影响因素。顺势论述通用最新的营养、流行病学的评价方法及其所反映的流行病学的结果。提出了改
善营养摄入和增强健康的措施。目的是从食品营养的摄入情况到健康结果梳理、综合论述目前最新的研究。
正文：
1．1典型国家膳食营养消费现状（需求-摄入） 1．1.1不同经济发展水平国家大量元素摄入情况：
自1961年到2013年来，高等收入国家总卡路里供应量是相对恒定的，发展中国家卡路里供应量增长最大，不同发展水平的卡路里供应量差异很大，在人均国内生产总值（GDP）大幅增长的发展中国家，卡路里供应量增长最快[20]。例如：2013年全球每人每天可获得2710千卡，高收入国家每人每天3220-3310千卡，低收入国家的每人每天2090-2250千卡。在1961年至2000年期间，欧洲的卡路里供应量增加了13%，达到3200千卡/天。美国的卡路里供应量增加了30%，近年来却有所减少，2013年美国卡路里供应量达到人日均3680千卡。自1961年以来，南亚和东南亚的人均卡路里供应量增加了50%以上，2013年达到2540千卡/天，拉丁美洲的人均卡路里供应量增加了30%以上，达到3030千卡/天。撒哈拉以南非洲地区的人均卡路里供应量在1960年至1985年之间基本持平，但自1985年以来增长了20%以上，2013年是2460千卡/天。卡路里供应量最低的是埃塞俄比亚（人日均1880千卡）。到2015年，美国的卡路里供应量达到了人均3679千卡/天，加拿大的成年人的卡路里供应量达到人均1953.8千卡/天[74]，而埃塞俄比亚的卡路里供应量则达到了人均1901千卡/天[104]。
1980年至2013年，全球蛋白质供应量每人每天增加11.25g。蛋白质供应量增加最多的是中等发达国家（人均23.75 g/d），而低收入国家的蛋白质供应量几乎没有增加。从1980年开始，全球人均蛋白质摄入量为46.25g/d，低收入国家的蛋白质仅增加了6.25g/d。在所有人口最多的国家中，蛋白质供应量都有所增加；到2013年，全球每人每天可从蛋白质中获得71.25g。在高收入国家，蛋白质供应量为每人97.5 g/d，而在低收入国家为每人52.5 g/d。例如：到2013年，蛋白质供应量增加最多的是巴西（人均31.25 g/d）和中国（人均28.75 g/d），而增长最低的
是墨西哥和印度（人均6.25 g/d）。蛋白质供应量最高的是美国，人均105 g/d，孟加拉国蛋白质供应量最低（人均50 g/d ）[12]。到2015年，全球总蛋白质摄入量为78.2克/天，从中东和北非的61.0 g/d到亚洲的92.5 g/d不等。在所有185个国家中，平均国家总蛋白质摄入量≥46g/d [13] 。 1．1.2不同经济发展水平国家微量元素摄入情况：
1980年至2013年间，全球各发展水平国家的微量营养素供应量普遍增加。然而，各营养素的增长速度各不相同。总体而言，增长率最高的是中等偏上和中等收入国家，而高收入国家增长率最低。维生素A和铁、锌的可获得性在不同经济水平国家中也有较大差异。高等收入国家和中高等收入国家的所有三种营养素的可获得性都高于较低收入国家。
在不同经济发展水平上的获得性差异最大的是维生素A，到2013年，中上等收入国家，人均可获得1010μg/d维生素A（95%UI 940-1090）[12]，这几乎是中等偏下收入国家（395μg/d维生素A）的三倍。例如：到2013年，美国维生素A通常摄入量为人均639μg/d[14]，中国维生素A为人均585ug/d。俄罗斯人均可获得的维生素A为1200ug，而孟加拉国的维生素A为人均205ug/d，其利用率最低。到2015年，全球维生素A的平均摄入量达到了人均821μg/d。
在铁元素摄入方面，以欧洲的中高收入国家为例，到2013年欧洲11个国家的孕妇膳食铁摄入量在8.3-15.4 mg/d之间变化[15]，估计“中值”为10-11 mg/d。西班牙、波斯尼亚和波兰的摄入量为8.3-10.1 mg/d，克罗地亚、英国、挪威和芬兰的摄入量为10.2-11.4 mg/d，德国、葡萄牙、捷克共和国和希腊的摄入量为12.2-15.4 mg/d。60-100%的欧洲女性膳食铁摄入量低于推荐摄入量（14.8-30 mg/d）。而在人口较多的较低收入国家中，埃及的铁供应量最大，为人均27.7mg/d。而孟加拉国的铁供应量最低，为9.8mg/d，但印度青春期少女的人均铁摄入量仅为9.74mg/d，铁供应量增长最大的是尼日利亚，达到人均7.4mg/d。到2015年，全球铁摄入量平均水平达到了13.4 mg/d。
锌的可获得性在经济收入不同的国家间的差异略低于维生素A的差异，美国的锌供应量为人均13.1mg/d；孟加拉国的锌的供应量最低，为人均6.8mg/d。 但印度青春期少女的人均锌摄入量仅为1.97mg/d。
到2015年，钙的全球平均摄入值为630 mg/d[16]。只有高收入国家达到成人推荐值的800 mg/d，平均摄入量达到902 mg/d。但有的高收入国家儿童的钙摄入量还没到推荐值，例如西班牙的儿童的人均钙摄入量为796 mg/d[17] 而印度青春期少女的人均钙摄入量仅为642.86 mg/d[18]。显著的差异包括男性和女性之间的摄入量差异、城市居民与农村居民以及高教育程度与低教育程度之间的差异。 1.2造成不同经济水平国家营养摄入差异的原因：
虽然高收入国家的卡路里摄入量较趋于稳定，但卡路里摄入量依旧维持在较高的水平。维生素、矿物质元素摄入不足普遍存在于中等偏下收入和低收入的国家。柳叶刀的最新报告显示，三分之一以上的低收入和中等收入国家甚至存在此类重叠问题，特别是在撒哈拉以南非洲、南亚以及东亚和太平洋地区[7]，而其原因涵盖了食品体系、食品环境、饮食文化模式等层面。 1.2.1食品体系、气候、食品环境：
食品供应、食品环境是决定营养和健康关系的食品系统的重要要素[108]，食品供应涵盖食物链各阶段，食品环境涵盖气候条件、可获得性、经济层面、广告宣传、质量安全等。极端天气愈加严重，水资源利用性变低[106]，食品系统和环境相互产生影响，因此食品体系变化迅速，低等收入国家的食品供应问题也变得更加严峻。与此同时，高等收入国家出于自身利益和粮食安全的考量，从生产、加工、贸易、分销、定价、营销、标签，再到消费和浪费；采取了相关政策和投资进行干预[6]，改变了食品环境中的食品经济、质量安全、可获得性层面。这也对低收入国家的食品系统产生负面影响，但对低收入国家的食品加工业产生积极影响，掀起了一场卡路里的摄入狂潮。总之，食品系统中的气候极端化、国家垄断干预、食品经济及其可获得性的差异使食物体系不能为所有人提供健康、安全、可负担得起和可持续的饮食营养。 1.2.2饮食文化模式差异：
在饮食习惯方面，随着经济全球化和食品加工业的兴起，在快餐店就餐和选择高卡路里食品的情况在中低等收入国家急剧增加；在家和在外就餐的人越来越
多地选择油炸和加工食品（包括加工肉、土豆、白面包、白米饭、精制早餐麦片、饼干、糖果、苏打水和其他富含淀粉或糖分的超加工食品[102] [103]）。此外，加工业的兴起、优质新鲜果蔬的价格变高也使人们选择食用较少的蔬菜水果，造成低中等收入国家的水果和蔬菜的摄入量不足，远低于高等收入国家。对52个参加世界卫生调查（2002年至2003年）的中低等收入国家进行分析发现，77.6%的男性和78.4%的女性每天摄入的水果和蔬菜少于建议的最低5份[6]。
饮食文化，是由某个国家或地区的人口、农业生产、食品加工和贸易惯例、购买水平、饮食习惯和文化传统所决定的。调查显示，在中高等收入国家，肉类是一种具有强烈文化共鸣的食品[93] [94]，这种文化共鸣是减少卡路里摄入的潜在障碍。而在印度、非洲等国家，无法获取充足的肉类，或者受到宗教信仰的影响，他们更多地食用谷物和块茎类食品（fao）。可见，如果考虑到个人和文化的可接受性，很难实施理想的基于营养需求客观标准的可持续饮食[19] [101]。
近年来，地中海饮食、素食主义、海鲜素食主义的提出体现了健康饮食的观点，这些饮食模式更有利于具有条件的高等收入国家实现健康饮食，但低等收入国家目前甚至无法达到消除饥饿的目的，他们对于这种饮食模式的认知就会更加模糊，或许也是致不同经济收入国家的膳食营养摄入产生更大差异的原因之一。
图一、不同经济收入国家多因素影响营养摄入关系图
2、膳食营养健康评价方法及结果：
营养素摄入不平衡（超量或缺乏）是全球疾病负担的一个重要因素，它增加了非传染性慢性疾病的患病率和死亡率，甚至提升了感染性疾病、精神障碍和视力丧失等残疾的发生率。这种负担在全世界普遍存在，全球有超过20亿人患有至少一种形式的微量营养素缺乏症，少女和5岁以下儿童的风险最高[21]。因此如何通过膳食营养的摄入的情况评价其合理性及其产生的健康效应就显得十分的重要。近年来出现了大量涉及饮食质量和营养成分评估的指数，衔接膳食营养和健康的流行病学评价法也在更新，使人们能够对饮食营养模式和健康之间的联系进行量化评估。 2.1营养评价方法 2．1.1营养质量指数：
评价膳食营养较科学的方法是膳食营养质量指数及其营养成分分析法，近年来，传统的方法被不断完善和更新。健康饮食指数HEI、AHEI等是膳食营养质量指数法的代表性方法。健康饮食指数（HEI）是一种评估一组食物是否符合美国饮食指南（DGA）标准的方法。而HEI-2015是于2015年更新的针对美国人饮食情况的评价指数，以食品评价为基础，评估美国人对最新最全面饮食指南的遵守情况[22]。更新后的HEI-2015与DGA的每一个新版本相对应，且更能反映2015-2024年DGA。HEI-2015的组成部分与HEI-2010相同[100]，评价13个成分结果。HEI-2015还可以使用雷达图进行整体检查，以揭示饮食质量的模式，并进行汇总以代表整体饮食质量。该方法量化了对基本指导方针或饮食模式的遵守情况，与健康结果相联系[23]。例如，在大型前瞻性队列研究中，HEI-2015分数越高，主要慢性病的风险就越低16%，归因于冠心病风险降低23%，糖尿病风险降低18%。[24]，但尚未根据健康结果进行评估，它本身是一个值得怀疑的标准，因此只能适度地预测主要的健康结果。
另一种通用、最新版本为2010年版的健康饮食指数（AHEI-2010）用于预测有慢性病风险的食物及营养素的摄入情况，它区别于HEI-2015的是不遵循饮食指
南[25]；例如在大型前瞻性队列研究中，AHEI-2010得分越高，慢性病风险降低19%，患冠心病的风险降低了33.3%和2.98%[24]。两种方法都处于不断更新中，但缺少科学评价健康结果的思路和更精准的健康证据去进行评价。 2.1.2营养成分分析：
营养成分分析是一种根据营养成分对食物进行排序或分类的评价方法，典型的目标是建立一个量化评分方案，将营养标准汇总成一个综合指数，根据其对饮食总体平衡的贡献准确描述每种食物。在消费者教育和饮食指导、营养标签、健康声明监管和食品营养质量评估方面有潜在的应用。最经典的方法包括地中海饮食评分MDS[29]，这是2006年Panagiotakos等人开发的评估对传统地中海饮食模式的坚持程度的一个指数[32]。使用了地中海饮食的11种成分（即非精制谷物、水果、蔬菜、土豆、豆类、橄榄油、鱼、红肉、家禽、全脂乳制品和酒精）。总分在0到55之间。得分值越高，表示对地中海模式的遵守程度越高。近年来该方法得到了发展和完善，2024年Veeral Saraiya等人就提出了针对头颈癌的特定地中海饮食评分（MDS-HNC），将该膳食指数和健康结果更好地结合[51]，但新方法科学性还有待考察。较新的营养成分分析是2009年提出的食物营养丰富指数（NRF）[26]，该模型中，9是指考虑9种受鼓励的营养素，3是指考虑3种限制营养素。NRF9.3根据建议每日摄入的营养素百分比的算术平均值减去营养素限制的最大百分比的算术平均值[27] [28]。食物营养丰富指数9.3（NRF9.3）与HEI-2015的特征相同，但基于营养素而非食物摄入量[25]。几种方法相比较，能更好捕获变异性的是NRF9.3模型。较新的方法还有整体营养质量指数（ONQI），该算法是2009年提出的一种包含30多种膳食营养素成分的规划，其目的是根据食物的相对健康程度对食物进行排序，再表示营养素和健康结果之间流行病学关联[33]。相较而言，ONQI是一个更复杂的营养指导系统，在消费者研究和验证测试方面具有出色的性能，但其实践性还有待检验。营养平衡分数（NBS）是几种方法中最新的，是Fern, E. B于2015年使用第27版美国农业部食品成分数据库开发的食物营养素充足度指标[35]，通过比较25种必需（合格）食物营养素的全国日平均摄入量与其每日参考摄入量可以报告每个国家的营养平衡得分[36]。营养平衡分数代表了一种最新的营养分析方法，可以从国家尺度进行评价，是从单一食物的
营养评价向膳食和总膳食中多种食物的营养评价迈进的第一步，营养平衡分数（NBS）一般用于衡量食品营养的丰富度，但需要借助其他指数才能更好评价膳食营养与健康结果的相关性[47]。上述方法都存在一定的局限：各种饮食指标没有完全阐明方法的发展，缺乏系统的论证和指标系统化更新。 2.2运用营养成分分析法评价的案例 2.2.1膳食营养质量指数评价结果：
一些最新的研究表明，关于HEI评分与发病率或死亡率之间的关系，没有研究发现该评分与死亡率相关，而一些研究已经检查了该评分与发病率之间的关联。除与癌症风险无显著相关性外，HEI评分与慢性病风险之间存在弱相关性。Lopez-Pentecost等人用最新版本的HEI（HEI-2015）评价绝经后西班牙裔妇女（N=5482），发现西班牙饮食模式与肥胖相关的癌症风险或死亡率没有显著相关性[49]。王费等人对3450名5年乳腺癌存活者进行5年诊断后调查，采用食物频率问卷收集膳食信息。结果发现 HEI-2015评分与乳腺癌预后依旧无显著相关性[50]。在评价慢性病风险方面，HEI-2015评分越高，患慢性病风险越低。Cespedes EM等人采用HEI-2010评价与妇女膳食摄入和T2D之间的关系，这个队列人数为101504，完成了一个基线食物频率问卷。结果发现在所有饮食指标中，较高的分数与T2D群体呈负相关[39]。Yu D等人通过健康饮食指数（HEI）（分别是HEI-2010和HEI-2005）来衡量美国成年人的膳食相关的死亡率。发现较高的HEI-2010评分与较低的疾病死亡风险相关，心血管疾病死亡率为0.81（95%CI，0.70-0.94），发现无论性别、种族和收入如何，HEI-2010评分与慢性疾病死亡率负相关[95]。 AHEI与心血管疾病或其他慢性病风险之间有相关性，且一般是负相关，AHEI得分越高，心血管疾病或其他慢性病风险越低，而与癌症风险的关联性因癌症种类而异[39]。例如，Mertens E等人使用替代健康饮食指数2010（AHEI-2010）评价1867名中年男性（年龄为56.7+/-4.5岁），结果发现AHEI-2010与中风发病率（HR 0.66；95%CI 0.42，0.88）、主动脉脉搏波速度呈负相关。AHEI-2010评分较高与较低的心血管疾病和中风风险以及良好的心血管健康结果相关[76]。Neelakantan N等人评估了AHEI-2010与亚洲人群心血管危险因素之间的关系，
评价指标包括糖化血红蛋白、高敏C反应蛋白、肌酐、血脂（LDL和HDL胆固醇、甘油三酯）和血压。结果发现较高的AHEI-2010评分与较低的急性心肌梗死风险相关( 0.62；95%CI:0.47，0.81；P-趋势<0.001)[95]，Dugue PA等人使用替代健康饮食指数2010（AHEI-2010）来评估饮食与尿路上皮细胞癌之间的关联。结果发现该饮食评分与尿路上皮细胞癌的总体风险无关[40]。但是Park SY等人采2010年替代健康饮食指数[AHEI-2010]的评价方法分析了190949名非裔美国人、夏威夷土著人、日裔美国人、拉丁美洲人和白人。结果发现高质量的饮食（较高得分）与降低结直肠癌风险相关[42]。Anic GM等人对460770名受试者进行基线膳食摄入评估。结果发现：AHEI-2010=0.86（0.80-0.92）。说明在饮食指标的各个组成部分中，食用全谷类和水果与肺癌风险显著负相关[38]。 2.2.2营养成分分析结果：
地中海饮食评分较为经典，近年也受到越来越多的关注，一些最新的研究报告地中海饮食与降低心血管疾病风险以及多种癌症之间存在着显著的联系，但也因癌症种类而异。在评价癌症相关性方面，Dugue PA等人使用地中海饮食评分（MDS）来评估饮食与尿路上皮细胞癌之间的关联。结果发现所有的饮食评分都与尿路上皮细胞癌的总体风险无关[40]。但Veeral Saraiya等人研究了来自美国的1170例头颈癌患者。饮食质量评估采用了地中海饮食评分（MDS）和HNC特定地中海饮食评分（MDS-HNC）。结果表明MDS和MDS-HNC的一致反向关联分别为1.13和1.17。结果表明不良的饮食质量会增加头颈癌的发病率[51]。在评价其他慢性疾病相关性方面，Cespedes EM等人采用MDS等指数评价妇女膳食摄入和T2D之间的关系，结果发现对于每个饮食质量指数，标准差较高的评分与10%-14%的T2D风险降低相关（P<0.001），说明多种形式的健康饮食与T2D呈负相关[39]。Panagiotakos等人还检查了地中海饮食评分与心血管疾病风险和其他心血管疾病风险因素（即糖尿病、高胆固醇血症、高血压、肥胖）的生物学标志物之间的关系，发现该评分与心血管疾病风险和其他心血管疾病风险也呈负相关[52]。
营养丰富食物指数（NRF9.3）一般用于衡量食品营养的丰富度，需要借助其他指数才能更好评价膳食营养与健康结果的相关性，一般指数越高越健康。例
如：Carol S Johnston等人利用营养丰富的食物指数对饮食的营养密度进行量化后，以健康成年人（n=81）为研究对象，结合HEI-2010法进行评价。结果发现健康饮食指数与饮食营养密度（r=0.474和r=0.472，p<0.001）以及膳食潜在肾酸负荷和尿pH（r在0.304-0.341，p≤0.002）正相关[47]。Lauren C. Blekkenhorst?等人通过食物频率调查和营养丰富食物指数NRF9.3研究了蔬菜多样性与动脉粥样硬化性血管病（ASVD）死亡率亚临床指标的关系。采用Cox比例风险模型对1226名年龄≥70岁的蔬菜食用的多样性与ASVD死亡率之间的关系进行了研究。营养丰富食物指数（NRF）蔬菜多样性（数量/天）与蔬菜总消费量（g/天）呈显著正相关（ρ=0.77，P<0.001）。结果发现每天额外摄入的不同蔬菜，ASVD死亡率的危险性降低17%（HR=0.83，95%CI 0.78，0.93，P=0.001）[46]。Marc Sim 等人研究了老年妇女（n=1429，≥70岁）蔬菜摄入与跌倒的关系，基于FFQ调查数据，用营养丰富食物指数评价蔬菜和水果的摄入状况，在多变量校正模型评价其和住院率的关系，蔬菜总摄入量和十字花科蔬菜摄入量较高的老年妇女跌倒伤害的风险较低[97]。Carol S Johnston 等人采用问卷调查、健康饮食指数-2005、营养丰富食品指数9.3[NRF9.3]评估健康饮食态度（健康饮食自我效能、障碍和结果预期）的外部有效性。结果发现父母（NRF9.3r=0.22；HEI-2005 r=0.22）和青少年≥13岁（NRF9.3r=0.26）的饮食质量指标与自主动机呈正相关（p<0.05），但与<13岁的青少年无关[48]
总体营养质量指数（ONQI）可以单独评价膳食营养的摄入情况，也可以评价膳食营养摄入和非传染性慢性病风险的相关性，一般为负相关。Reynolds Jesse S等人针对499名儿童（平均年龄为8.6）进行90分钟的学校营养计划调查。采用ONQI对问卷中的食物选择进行比较。结果发现正确回答的ONQI得分是一个可靠的和有效的衡量儿童食品营养素的方法[45]。Chiuve Stephanie E等人对62284名健康女性和42382名健康男性进行随访研究，并计算每个参与者所消费的饮食的平均ONQI评分。结果发现：在两个队列中，ONQI评分与慢性病、心血管疾病、糖尿病和全因死亡率呈负相关（p-trend??0.01），但与癌症无关[31]。Adriouch, Solia等人采用该方法评价了食品的整体营养质量，在个体水平上，对通常食用的评分加权平均值进行了阐述。在2009年至2016年期间，对75801名队列参与者进行跟踪，结果发现：共诊断重大心血管事件509例，其中冠心病
262例，中风247例。表现为较低的饮食质量，与心血管疾病风险增加相关（Ptrend Q4-Q1=0.01）[44]。
营养平衡分数（NBS）普遍用于评价营养摄入的平衡性，一般与不合格营养素评分（DNS）和充足营养素的人口份额百分比（PAN）联系起来一起评价，可将其整体营养评价结果和健康的指标（减少的伤残调整生命年）结合起来。Chaudhary Abhishek等人用NBS法评价了不同饮食模式下的不同经济收入国家下的膳食营养摄入的得分，他们的结果显示高等收入国家的营养平衡得分普遍高于中低等收入国家的营养平衡得分，但该只用方法评价较难将营养和健康结果相联系。[36] Canxi Chen等人则研究了三个营养质量指标（NBS、DNS、PAN）和健康的指标的相关性。他们评价了不同饮食模式的营养评分和及其相关的健康结果，其中遵循瑞士营养学会（RSN）建议的饮食的NBS最高（98.77），而其能减少的疾病负担（DALYS）排名第二，为15756，可见NBS评分和健康结果基本呈现正相关，但综合NBS、DNS、PAN三种评分相关健康的结果更准确[43]。 3流行病学研究：
3．1最新评价膳食营养和流行病学的研究方法：
这里总结了联系膳食营养和健康结果的最新流行病学法，这些方法通过提供与健康直接相关的食物、营养素、饮食模式或饮食质量指数作为结果变量的依据，通常以疾病发病率、死亡率或失寿失能年数（DALYS）表示[23]。
目前通用的方法是荟萃分析，该方法评价用某一类食物代替原本的食物或者增加食用份额所产生的非传染性疾病的患病率，也可用于评价某一类营养素或者营养素补充剂对非传染性疾病的患病率的影响。科学性强，但不能较好衔接生产端和消费端。
在评价营养摄入和健康方面，目前能通过DALYS实现，DALYS取自《全球疾病负担研究》，该框架已被世界银行和世界卫生组织（WHO）广泛用于衡量发展中国家的健康差距。它也成为估算微量营养素营养不良负担和相关干预措施的成本效益的标准评估工具。该方法在单个指标中描述了健康状况的死亡率和残疾加权发病率。DALYS的方法普遍运用于生物强化评价，从而间接评估膳食营养与健康。2005年Alexander J. Stein等人详细论述了DALYs具体方法的来源、
应用方式，提供了营养素生物强化的参数[59]，还修改了最初的方法，以克服它的一些局限性，被后续很多研究所借鉴。一旦研究对象具体到不同国家、不同年龄的人群，就需要更加具体的参数，因此DALYS还有待完善参数。
在评价膳食消费和健康方面，全球疾病负担组织GBD研究开发了具体的定量分析输入，称为比较风险评估分析法，该法通过荟萃分析设置了理论最小风险暴露分布值（TMRED），以构建人群归因分数（PAF）公式，输入观察人群中的饮食暴露值于公式中，结合GBD原始的各国各人群的DALYS值或者死亡率进行归因，就可循证饮食-疾病因果关系的最佳效应大小[41]。2012年R Micha等人完善了系统的、可比较的方法来定量评估全球和21个地区次优饮食习惯对心血管疾病、糖尿病和癌症负担的影响。这使全球评估成为可能，而且对于确定优先事项和制定政策也是必要的[85]。比较风险评估分析法区别于DALYs框架之处在于其建立在已获取DALYs值的基础上，区别于荟萃分析之处在于归因明确；但该方法将个别统计成分分离，稍脱离饮食的实际情况，GBD风险评估具有巨大成就和价值，还需要进一步提高输出值的可信度[99]。 3.2运用流行病学研究法评价的案例 3.2.1荟萃分析评价结果
用荟萃分析评价膳食健康，可以从剂量角度定量化其与慢行非传染疾病的线性关系，大量研究显示水果、蔬菜、全谷物对健康结果具有正效应，过量的红肉及其加工红肉则普遍对健康结果具有负效应，具体结果如下。Michael A Clark 等人用荟萃分析定量评估到坚果、最少加工的全谷类、水果、蔬菜、豆类、橄榄油和鱼类与一种或多种慢性非传染疾病的死亡率或风险降低显著相关（P<0.05），每天多吃一份这7种食物可显著降低20个健康终点的风险[58] [67]。Autumn G Hullings等人用荟萃分析也表明糙米代替白米（50克/天）可降低16%的T2DM风险，用豆类代替白米可降低35%的代谢综合征发生率。但是当食用量大于100克/天时，额外食用全麦谷物对冠心病的健康益处很小，对中风或心血管疾病没有额外的健康益处[98] [57]。相关荟萃分析表示多食用水果蔬菜可以降低冠心病患病率[71]，而水果和蔬菜中含有大量维生素，而该营养素的摄入也可降低慢性疾病风险。例如：Ju-Sheng Zheng等人对9754例2型糖尿病患者进行EPIC交互
病例队列研究，发现在多变量校正模型中，血浆维生素C水平越高，2型糖尿病的发生风险越低（每标准差的危险比为0.82，95%可信区间为0.76-0.89）。结论是在不同的欧洲国家，血浆维生素C、类胡萝卜素及其复合生物标志物评分与2型糖尿病发病率呈负相关[53]。在观察性研究中，几种维生素和营养素与降低心血管疾病风险有关，但有试验表明，叶酸、B族维生素、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E等补充剂对动脉粥样硬化的进展或心血管疾病事件没有显着的影响[69-70]。但每天额外食用牛奶[54]、鸡肉和鸡蛋[55]对健康结果没有显著影响；Michael A Clark 等人用荟萃分析也发现每日额外食用一份牛奶、鸡蛋和鸡肉与疾病发病率没有显著相关性。牛奶、鸡蛋富含维生素D,相关荟萃分析也显示：虽然低血清维生素D水平与较高的心血管疾病风险相关。补充维生素D的试验并没有显示出降低心血管疾病的风险[68]，和中风风险之间存在非线性关系[72]。每天额外食用红肉和加工红肉会导致健康状况不佳[56]。每天食用加工过的红肉甚至与死亡率和冠心病、II型糖尿病和中风发病率的平均增加率最大相关[58]，可能和其含有大量的亚硝酸盐有关。 3.2.2DALYS评价结果
DALYS框架普遍运用于农作物生物强化评价，一般在中低等收入国家应用广泛，农作物生物强化的评价结果体现了营养提升所产生的健康效应，指代间接评估不同国家特定人群膳食营养摄入相关的失能失寿年数。2008年Alexander J. Stein等人基于上述的DALYS方法提出一种适用于印度的基于残疾调整生命年（DALYs）框架的铁评估法。收集具有代表性的家庭食品消费数据集，模拟了不同目标群体和地区富铁水稻和小麦品种可能产生的影响。根据基本假设，与铁缺乏相关的疾病负担可减少19-58% [60]。2012年Hans De Steur等人以维生素A、锌、铁和叶酸含量提高的大米为例，采用伤残调整生命年（DALY）框架评估发现中国目前四种微量营养素缺乏症的年健康负担估计为1060万DALYs。引入复合生物强化大米可将这一负担降低46%[61]。2016年Yue-Hong Wang等人计算了中国小麦锌因不同种植区锌缺乏而造成的当前健康负担（以“残疾调整寿命年”的数量计），结果表明小麦种植区疾病负担为21万DALYs，小麦-玉米轮作地区为79万DALYs，小麦-水稻轮作地区为38万DALYs，而食用农艺锌生物强
化小麦可增加婴幼儿和5岁以下儿童的日锌摄入量，减少这些地区造成的人体锌缺乏健康负担的56.6%[76]。2024年Cheng-Ming Zhang等人将膳食营养健康评价和农业施肥相结合，应用DALYs来量化铁和锌营养不良对健康的影响，结果发现4个地区（东北、华中、东南和西南）因铁、锌营养不良造成的健康负担为0.45～1.45或0.14～0.84万DALYS。铁/锌生物强化大米的每日铁/锌摄入量增加，缺铁/锌的健康负担分别减少28%和48%[77]。 3.2.3风险分析评估结果
在全球尺度的评价上，柳叶刀已报道2010年的饮食危险因素及其缺乏体力活动约占全球伤残调整生命年的10.0%（95%UI 9.2-10.8），其中最突出的饮食风险是低水果、全谷物和高钠饮食[73]。2016年Marco Springmann 等人通过 “人群归因分数”（PAFs）来估计遵循健康的饮食模式而减少的死亡率和疾病负担[63]，预测采用全球饮食指南（更多的植物源食物，更少的动物源食物）每年可避免510万例死亡[95%置信区间（CI），480-550万]和避免7900万年的DALYs[95%置信区间（CI），7500-8300万]。根据风险因素区分，红肉消费减少可减少超过一半的死亡率和疾病负担，水果和蔬菜消费增加可减少24-35%的死亡率和疾病负担，限制过量能量摄入导致降低19-30%的超重和肥胖患病率[63]。2017柳叶刀委员会对全球25岁及以上人群中每种饮食风险因素引起的疾病特异性负担比例进行风险分析评估，通过使用疾病特定人群归因分数、死亡率和残疾调整生命年（DALYs），计算了每种疾病结果的死亡人数和归因于饮食的DALYs。结果也显示：高钠摄入量造成300万人死亡和7000万DALYs、低全谷物摄入量造成300万人死亡和8200万DALYS和低水果摄入量200万人死亡和6500万DALYS。尽管各个国家的饮食因素的影响各不相同，但三种饮食因素（全谷物、水果和钠）的非最佳摄入量占了归因于饮食的50%以上死亡率和66%的DALYs[62]。
在区域尺度的评价上，Yohannes Adama Melaku等人采用全球疾病负担（GBD）数据，对8种食物类型、5种营养素和纤维摄入量相关的死亡率、寿命损失年（YLLs）和残疾调整寿命年（DALYs）进行估计。采用比较风险评估方法，量化与饮食风险因素相关的非传染性疾病负担比例。发现水果、蔬菜摄入量低、钠摄入高是造成埃塞俄比亚疾病风险的最重要饮食因素[64]。Yohannes
Adama Melaku等人采用上述比较风险评估方法还评价到2015年澳大利亚饮食中水果、蔬菜、坚果、种子和全谷物含量低，但钠含量高，这是导致澳大利亚非传染性疾病死亡和疾病负担的主要因素[65]。Linda J. Cobiac等人结合比较风险评估方法开发了模型模拟研究人群一生中饮食相关疾病的死亡率和发病率。评估了英国、法国、芬兰、意大利和瑞典改变饮食习惯对人口健康的影响，结果发现符合营养建议的饮食可显著改善人群健康状况，从意大利人均0.19（95%不确定度区间：0.18-0.21DALY）到芬兰人均0.89（0.80-0.98）DALY。如果在整个成年期保持可持续的饮食习惯，每个国家的预期寿命将增加2.3到6.8个月[66]。 4、提高营养、改善健康的措施：
图二、提高营养、改善健康措施图
4．1不同经济发展水平国家的营养健康食品系统的改善：
对于高收入国家而言，需要改善并完善食物系统，从而改善饮食结构影响的人体健康。这包括与食品系统生产、加工、分配、制备和消费有关的组成部分和活动，以及这些活动的产出，上述在提供高质量饮食方面起着关键作用，可以减
轻日益加重的超重负担[80]。平衡食品系统可从源头上减少高卡路里供应，从而改善与饮食有关的非传染性疾病，如糖尿病和肥胖症，因为它们相对容易管理且在高收入国家普遍存在。
中低等收入国家在面临高收入国家的政策限制、贸易干预、食品加工业兴起时，更多地面临着饮食结构改变和发展加速对营养结果影响的压力；应该采取相关国家干预政策，包括继续完善国家膳食推荐值，宣传健康的饮食习惯。在提升食品系统方面，食物系统需要重新定位，不要着重增加食物量，而应使食物系统更加多样化，能够提供平衡的营养成分[80]。还应该注重食品系统的生产端，用现代育种技术或者其他农艺措施提升食品的综合营养。例如：因为低等收入国家常常遭受多种微量营养素的缺乏，改善思路应该从单一转移到多元农作物层面。应当借助现代育种技术针对多种微量营养素对作物品种进行多重生物强化，将在节省经济成本的同时提供更好的膳食营养[76-79]。 4.2规范完善饮食建议：
高收入国家应注重更新膳食推荐指南，中低等收入国家应该制定并完善膳食推荐指南，都应制定更科学、更有针对性的膳食推荐值。例如：美国最著名的膳食指南为《美国人饮食指南》。由于科学知识具有动态性，营养指标发展迅速，食品供应系统不断变化，国会授权《美国人饮食指南》每五年更新一次。专家委员会通常优先考虑与同一准则的早期版本和其他准则保持一致。因此，这些证据的发展可能会相当缓慢[92]。任何一组推荐中的一个关键元素，通常被忽略，需要验证。遵循这些指导方针的个人健康状况会更好吗？因此在制定指南前应该结合具体人群进行反复观察研究和评估，并进行长期随访，才能制定出更加精准的膳食推荐指南。膳食推荐指南的应用效果欠缺和人类复杂的行为改变相关，人的主观因素虽然无法改变，但在制定方面还是应该尽力将整个饮食的营养信息转化为对日常个人食物选择的明确而实际的建议[90]。对于低收入国家而言，如非洲的膳食推荐指南部分采用了世界卫生组织推荐的全球推荐值，说明该区域膳食指南的不完善，该区域其他营养素推荐值的科学性更是存在质疑。还存在部分国家为了体现本国居民膳食营养的水准，将大量元素、微量元素推荐值设置较低，以便于更容易达到推荐值。因此要严格把控膳食推荐值的科学性、针对性和动态性。
4.3遵循合适的饮食模式：
柳叶刀在情景设置时提出了完全素食模式、海鲜素食模式、地中海饮食模式、杂食饮食模式。完全素食模式以食用高蛋白植物获取蛋白质，海鲜素食模式避免食用红肉，食用海鲜来补充动物蛋白，地中海饮食模式是对橄榄油、水果、谷物、豆类的均衡消费[4]。区别于杂食饮食模式的其他饮食模式普遍有利于减少慢性非传染病的患病率及其死亡率。高等收入国家应因地制宜地推广健康的饮食模式，例如沿海国家可以更倾向于海鲜素食主义，内陆国家可以适当地推荐地中海饮食模式或者根据自身国情改善后的素食主义，实现健康可持续的饮食。但是，低等收入的国家面临的是健康食物缺乏造成的肥胖和营养不良双重问题，完全遵循一些健康的膳食模式是没有能力达到的，因此应该在经济条件允许的情况下，尽量减少不健康饮食，例如红肉、加工肉、加工糖料饮料的摄入，以便尽力达到健康饮食模式。
具体措施如下。在个人层面上，第一、可以改变就餐环境；在家庭、学校和工作场所增加获得更健康食品（如水果和蔬菜）的机会，同时减少获取不太健康食品（加工食品）的机会。第二、菜肴和包装尺寸与人均热量摄入呈正相关，减少菜肴和包装尺寸有助于减少热量摄入[86]。第三、分享食物也可以改变食物的消费模式。与家人进餐可以增加新鲜农产品的消费量，减少软饮料的消费量。在国家层面上可以对不太健康或不太可持续的食物征税，例如：墨西哥和美国几个城市对苏打水和甜果汁等含糖饮料征税，使含税饮料的消费量减少了10%。还可以完善食品标签以便有效地改变饮食习惯[91]。以上可能有助于以更健康的方式改变热量消耗和饮食模式。 4.4完善营养健康评价方法： 4.4.1营养指数、成分评价：
提高营养摄入、改善健康问题还需要从评价方法上着手。
对于饮食质量评分的应用和方法改进，重要的是明确目标群体调整饮食成分，因为不同国家、年龄和性别的人群有不同的需求。例如，利用HEI-2015和NRF9.3的评价结果差异体现在膳食和营养层面的不匹配上，日本人和美国成年人的HEI-2015和NRF9.3总分的平均值相似，依旧存在成分得分的差异，这表明日本
和美国的营养问题不同，存在有饮食习惯文化的差异[37]，因此要完善针对性群体评价指标，高收入国家更有条件进行细化。在评价时使用食物组代替营养素作为评分的组成部分更加科学切贴近实际。中低等收入国家更应该建立基于食物和食物组的评价指数[81]，操作性强，应用性也高。此外，一方面，评价已开发的饮食质量指数是至关重要的。建议用多种方法评价饮食质量指数，包括评价其重复性、置信度、相对效度和结构效度、特异性分析，还应将指标与相关健康结果联系起来评估[82-84]。另一方面，膳食营养评价的重点不仅应放在评价饮食指标上，还应构建更完善的思路衔接食物营养成分和非传染性疾病的评价上。 4.4.2流行病学评价：
荟萃分析法具有经典性，多从食物组的角度评价非传染性慢性疾病，但在设定食物组的摄入指标时缺乏依据；应针对不同收入国家进行评价时应该考虑膳食文化习惯造成的差异，应设定更科学更贴近实际的各国本地化摄入份额。
DALYS需要参数支撑，但中低等收入国家的评价参数不完整，近年来才开始有全球尺度的膳食健康的评价。因此建议当地政府及其卫生组织进行调研，完善参数数据库，以实现DALYS参数本地化。
全球疾病负担组织（GBD）应该继续将饮食作为慢性病的一个危险因素，并且完善评价食物评价类别，做到食物系统的评价[85]。还可考虑用荟萃分析构建营养的最小风险暴露值，评价营养层面的流行病学，能更紧密地评价食品生产系统造成的人体健康效应。
总体看，评价方法缺乏系统性，应该完善具有全国代表性的主要饮食因素在不同地区、不同性别和年龄组的异质性数据，还应对饮食因素造成的特定慢性病的因果影响进行定量估计，尤其在发展中国家，以便于对于不同国家和地区的优先事项和政策的制定。因为基础数据和评价方法的限制，全球层面的评估容易造成误差。减少各国之间的卫生差距也是至关重要的，通过改善有望为今后评价危险因素的流行病学、人群和干预研究以及预防措施提供参考。
展望
近年来，全球气候、食品系统、贸易政策[87]和加工业的改变造成了饮食营养结构的改变，而其相关的非传染性慢性疾病给不同经济收入水平的国家都带来了巨大的健康负担，膳食营养健康评价方法的改进为确定流行病学相关的关键饮食优先事项提供了丰富的新证据。越来越多的证据和共识认为，以食物为基础的饮食模式是改变膳食营养消费结构，减少心血管疾病、肥胖症、糖尿病、癌症等慢性非传染疾病发病的最佳方法。也警示人们应在临床、宣传、研究和政策的更新中优先考虑膳食营养的必要性。
向前迈进的挑战包括建立全面的、具体的、跨学科的营养质量或饮食的健康评价指标，甚至可与生命周期评价相结合，完全顺应全球可持续发展的趋势[88]。此外，使用营养素作为指标成分更密切精准地联系了食品生产端，但基于食物或饮食模式评价更易于联系饮食习惯并得以应用[86]。关于饮食在健康中的科学研究仍然有限，即使对于研究较多的心血管疾病，也很难得出高质量的结论。主观行为、饮食测量误差等混杂因素影响了结果[89]，结果还需要未来临床学的证据支撑[5]。 参考文献：
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