自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院 自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 患者姓名 性别 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 年龄 病历号 。 1. 比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体 HSCT（AST）作为治疗本病的方法。 2 干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合 G-CSF 的动员方.案。 3 动员方案： . 4. 自体外周干细胞冻存 在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备 AST 时应用。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何治疗都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策： 1）动员方案的危险和副反应： 大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。 G-CSF 应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。 其他： 2）自体外周干细胞采集： ? 采集相关并发症（见 PBSCT 采集同意书）。 ? 一次采集不够，需要再次动员采集。 动员后出现严重并发症而无法进行采集。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 ? 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。 ? 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
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