小剂量阿司匹林预防孕妇先兆子痫的指南解读（最全版）
先兆子痫(preeclampsia)是妊娠期特有疾病，其严重威胁着母婴生命安全，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。在全球范围内2%～8%孕妇受该病困扰[1]。在美国，15%早产由先兆子痫所致[2]。因此，对先兆子痫的预防引起了围生医学界的极大关注。对先兆子痫较公认的发病机制是由子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍、胎盘血供不足、缺血缺氧及释放细胞毒性物质，最终导致炎症反应、血小板聚集和血管收缩所致。由于阿司匹林具有抗炎、抗血管生成和抗血小板聚集特性，因此早在20世纪80年代就有阿司匹林用于预防和治疗先兆子痫的文献报道[1,3]。目前多项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)已经证实，对于合并先兆子痫高危因素孕妇，阿司匹林可以预防先兆子痫。因此，多个国家已经将小剂量阿司匹林(low-dose aspirin，LDA)预防高危孕妇先兆子痫列入指南，推荐剂量为每天口服50～160 mg。2014年9月美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force，USPSTF)发表指南推荐对先兆子痫高危孕妇应自孕龄为12孕周时，开始每日口服LDA[2]，而且USPSTF指南对此预防措施的推荐比一年半之前美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)的指南立场更加强硬。本文拟就LDA预防孕妇先兆子痫指南的相关内容进行解读如下。
胎盘缺血、缺氧引起多个系统炎症反应的激活及血管内皮损伤是先兆子痫发病机制中的重要环节。因此，具有抗炎、抗血管生成及抗血小板聚
集特性的阿司匹林，被用于预防和治疗先兆子痫。早在20世纪80～90年代就有研究报道LDA可以有效预防早产和先兆子痫，由于当时缺乏充足的研究数据可以证实阿司匹林能够给先兆子痫高危孕妇带来益处，而且当时的研究还发现阿司匹林可能为引起胎盘早剥的一个危险因素，所以USPSTF在1996年发表指南声明：由于目前证据并不足以让其推荐或反证使用阿司匹林预防先兆子痫或胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)。2014年9月USPSTF指南完全更新了1996年指南内容，与1996年USPSTF指南相比有2个最大的不同点：第1，其立场更加坚定地发表声明，认为目前有充足证据可以让其推荐使用LDA预防先兆子痫。第2，其对先兆子痫的高危因素进行了更加详细的描述。 1 预防性口服小剂量阿司匹林对预防先兆子痫的益处
每日口服LDA在降低先兆子痫高危女性发生先兆子痫、早产和IUGR风险方面确实有收益。在临床试验中，LDA(剂量为60～150 mg/d)可以降低先兆子痫、早产和IUGR风险患病率分别为24%，14%和20%[4]。 2 预防性口服小剂量阿司匹林有无危害
2014年，USPSTF指南指出，目前有足够的证据表明LDA作为先兆子痫的预防用药并不增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的风险。一项RCT将先兆子痫分为高危、中危和低危3组，采取LDA预防性治疗的研究结果，并未发现这3组患者中发生上述不良反应的风险有所增加，而且在3组中发生胎盘早剥的风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同时，USPSTF指南还指出：目前有充分证据表明在合并先兆子痫高危因素的女
性中使用LDA预防性治疗，并不增加围生儿死亡风险。因此其认为：口服LDA预防先兆子痫对高危孕妇的危害微乎其微。 3 小剂量阿司匹林预防先兆子痫的临床应用 3.1 适合人群
2014年，USPSTF指南指出，LDA的适用人群是先兆子痫的高危无症状孕妇。其归纳的先兆子痫危险因素，见表1。
表1
先兆子痫的临床危险因素评估表 Table 1
Clinical risk assessment for preeclampsia 3.2 小剂量阿司匹林预防先兆子痫的口服剂量
2014年，USPSTF指南纳入的RCT中，预防先兆子痫、早产和IUGR风险推荐的口服阿司匹林剂量为60～150 mg/d，最常用剂量为100 mg/d[4,5,6]。该指南通过分层对比研究发现，尚无证据表明口服60～150 mg/d LDA有不同效果，而且也未发现口服阿司匹林剂量与预防作用具有量效关系。目前尚无研究评估每日口服81 mg阿司匹林的效果，只是由于美国上市的阿司匹林规格为81 mg，所以USPSTF推荐在美国预防先兆子痫口服阿司匹林的剂量为每日81 mg。 3.3 小剂量阿司匹林预防先兆子痫的口服时机
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