厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表

厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表 申请编号:

用人单位 受伤职工姓 名 身份证号码 单位社保编号 地税部门受理申报 其缴费手续日期 本单位为其缴纳 从 年 月至 年 月 工伤保险情况 受伤时间 救治医院 受伤害经过及伤情简目击者签名： 述 身份证号(附复印)： 受伤职工班组长或直接领导签名： 身份证号(附复印) 声 明 我单位按规定于 年 月 日为职工 申报、缴纳工伤保险。现该职工因工受伤在医院救治，申请工伤保险基金向医院预支医疗费。 我单位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺，该伤害事故如最终不能认定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知的15日内，全额返还已由工伤保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由我单位承担一切法律责任。特此声明。 法人（负责人）签名： 用人单位:（盖章） 年 月 日 年 月 日 工伤认定部门初审意见： 负责人签名： 单位:（盖章） 年 月 日 社保经办机构意见： 负责人签名： 单位:（盖章） 年 月 日 1、到工伤认定部门签署初审意见时，应提交工伤认定申请材料。 2、到社保经办机构签署意见时，应提供参加工伤保险（年度）申报缴费材料。 3、本表一式二份：工伤认定部门、社保经办机构各一份。