从临床角度谈抗 G 菌药物的合理应用
首都医科大学宣武医院 田耕
1、临床常见的G+球菌不包括（ ） A、李斯特菌属 B、肠球菌属 C、葡萄球菌属 D、链球菌属 +
2、金黄色葡萄球菌引起的软组织感染，治疗时间取决于病情，一般约（ ）天 A、1-2 B、5-10 C、3-5 D、12-15 3、以下对化脓性链球菌的微生物学特性的认识，错误的是（ ） A、为A群链球菌，在血琼脂上为β溶血 B、链状排列，分布在咽喉部 C、主要引起中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎 D、主要引起细菌性咽炎和蜂窝织炎、猩红热
4、以下对肺炎链球菌的微生物学特性的认识，错误的是（ ） A、为引起耳炎、鼻窦炎和肺炎的常见病原体 B、分布在鼻咽部 C、不需氧 D、革兰氏阳性球菌 5、使用庆大霉素时应注意监测（ ） A、肾功能 B、红细胞 C、肝功能 D、凝血时间
革兰氏阳性菌分为革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌。革兰氏阳性球菌分为需氧和厌氧两种。需氧根据凝固酶阴性或阳性，把葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、溶血葡、腐生葡等。根据溶血情况，可以分成α溶血（肺炎链球菌、草绿色链球菌）和β溶血（化脓性链球菌、无乳链球菌）、可变溶血（粪肠球和屎肠球）。
革兰氏阳性球菌主要是消化链球菌和消化球菌。厌氧菌主要是混合感染。革兰氏阳性杆菌的需氧菌最常见的单核李斯特菌。在革兰氏阳性杆菌中，厌氧菌中的梭菌属较常见。 临床常见的 G+ 球菌包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属三类。
一、葡萄球菌感染 （一）凝固酶阳性葡萄球菌
包括金黄色葡萄球菌、希氏葡萄球菌、鲁格杜纳葡萄球菌。
金黄色葡萄球菌在 HE染色下，革兰氏染色是阳性，呈蓝色，呈葡萄状。在血平板是一种白色的菌落。如幻灯5所示。
1. 微生物特征
从金黄色葡萄球菌的微生物特性上来讲，一般分为 青霉素耐药金葡、甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA) 、社区获得性 MRSA( CA-MRSA) 、万古霉素耐药金葡（ VRSA) 。
2. 临床特征
20%-30% 的人群携带在前鼻孔中。高携带率见于糖尿病人，注射吸毒者、 HIV 或透析病人。
危险因素包括皮肤疾病，静脉导管，其他异物（如：人工关节，心脏起搏器），注射吸毒，血液透析，近期外科手术。
MRSA 与医疗相关； CA-MRSA 在儿童、囚犯、注射吸毒者 较多见 。
CA-MRSA 主要引起皮肤 / 软组织感染，可引起坏死性肺炎（重症肺炎并存空洞 / 坏死的证据，尤其在流感样症状后）。
金葡菌中毒性休克综合征（ toxic shock syndrome ， TSS) 由产 TSST-1 或其他产肠毒素的菌株引起。可引起发热、低血压、皮疹和多器官功能衰竭。
3. 感染部位
（ 1 ）血流感染：最危险是血管内导管，应拔除；社区菌血症预后差。
（ 2 ）皮肤 / 软组织：可引起毛囊炎，蜂窝组织炎，疖，痈，脓肿，脓疱病（常与化脓性链球菌混合感染）。
（ 3 ）乳腺：可引起乳腺炎。
（ 4 ）脓肿：可侵犯肝、脾、肾、硬膜外隙（多由菌血症血性播散途径引起）。 （ 5 ）心脏： 6%-25% 金葡菌菌血症可引起心内膜炎（天然或人工瓣膜）。 （ 6 ）骨：可导致骨髓炎，金葡菌为主要原因，最常见是椎体继发菌血症 / 椎间盘炎。
（ 7 ）植入装置：可感染起搏器的线和袋，人工关节。
（ 8 ）肺：院内获得性肺炎或继发流感后。脓毒性肺栓塞（与右心内膜炎相关）。 （ 9 ）黏膜表面：与 TSST-1 的释放及继发的中毒性休克综合征相关。 （ 10 ）胃肠：可引起毒素相关性胃肠炎。
（ 11 ）中枢神经系统：多见于术后脑膜炎，与菌血症 / 心内膜炎相关的脑膜炎或大脑炎。
4. 治疗
（ 1 ）菌血症： 如果对甲氧西林敏感，给给予 甲氧西林或萘夫西林 2g IV q4h 。 （ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g IV q8h 。
（ 3 ） MRSA 或有生命威胁的青霉素过敏：万古霉素 15-20mg/kg q12h 。严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量。万古霉素治疗失败，考虑达托霉素 6mg/kg qd 或利奈唑胺 600mg IV/PO q12h 。
（ 4 ）疗程：标准疗程 28 天（伴骨髓炎、硬膜外脓肿最少 42 天）。 5. 心内膜炎的治疗
对于金葡菌引起的心内膜炎：
（ 1） MSSA 左侧：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h ，连续使用 4-6 周，最初 3-5 天可选庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h 。
（ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g iv q8h ，辅助庆大霉素 3-5 天。使用庆大霉素时应注意肾功能，糖尿病、老人避免使用。
（ 3 ） MSSA 右侧：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h ±庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h ， 持续 14d 。
进行详细的病史和体格检查，尽可能去除感染病灶，若患者持续血培养阳性，出现心衰或栓塞的征兆时，建议心脏手术。若病人出现背痛，进行脊椎成像。
（ 4 ） MRSA ：右侧或左侧使用万古霉素 15-20mg/kg q12h ，严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量，持续 4-6 周。
6. 软组织感染的治疗
（ 1 ）手术切开感染灶。抗菌药物用于严重 / 进展迅速的感染，出现全身性的症状和体征，糖尿病，其他严重的免疫抑制，老年，局部脓肿引流困难，广泛的蜂窝织炎。
（ 2 ） MSSA 口服头孢菌素、阿莫西林 / 克拉维酸钾。 （ 3 ） MRSA 口服米诺环素、利奈唑胺。 治疗时间取决于病情，约 5-10 天。 7. 人工瓣膜心内膜炎的治疗
（ 1 ） MSSA ：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h 6 周，最初 2 周庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h 。血培养显示清除后加利福平 300mg PO q8h ，持续 6 周。
（ 2 ） MRSA ：万古霉素 15-20mg/kg q12h ，严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量，持续 6 周。
最初 2 周庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h ，血培养显示清除后加利福平 300mg PO q8h ，持续 6 周。
（二）凝固酶阴性葡萄球菌
包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄菌、腐生葡萄球菌。 在此主要讲授表皮葡萄球菌。 1. 微生物学特性
需氧，阳性球菌，成堆分布。定居在皮肤和黏膜表面，易形成生物膜，可以粘附在医疗设备上。通常对青霉素和甲氧西林耐药。
2. 临床特征
院内病原体，源于皮肤菌群，与异物和生物膜相关。通过血培养诊断，至少 2 次血培养阳性，或者在异物表面大量生长。
3. 感染部位
（ 1 ）菌血症：最常见由静脉导管、血管移植、心脏瓣膜引起。 （ 2 ）脑脊液分流：脑膜炎。 （ 3 ）腹膜透析导管：腹膜炎。 （ 4 ）人工关节：脓毒性关节炎。 （ 5 ）人工或天然心脏瓣膜：心内膜炎。 （ 6 ）胸骨切开术后：骨髓炎。
（ 7 ）植入物和其他假肢装置：局部感染。 （ 8 ）眼手术后：眼内炎。 （ 9 ）手术部位感染。 4. 治疗
是异物感染的常见原因。仅当血培养 2 次阳性或者在装置上大量 / 重复生长时需要治疗菌血症。深部感染治疗标准：万古霉素 15mg/kg q12h ±利福平 300mg q8h IV/po 。对于治疗人工瓣膜感染，常用庆大霉素 3mg/kg/d IV q8h 加万古霉素或利福平。也可选用利奈唑胺 600mg IV/PO bid ，达托霉素 6mg/kg/d ，±利福平。
二、链球菌属 （一）肺炎链球菌
是需氧有荚膜的革兰氏阳性球菌。为引起耳炎、鼻窦炎和肺炎的常见病原体。分布在鼻咽部， 5-10% 成人 可以存在 ， 20-40% 儿童 可以存在 。引起菌血症的危险因素包括脾切除、 HIV 、吸烟、多发性骨髓瘤、哮喘。尿查抗原的敏感性是 81% 、特异性是 98% 。
1. 感染部位
（ 1 ）肺：可引起肺炎。 （ 2 ）鼻旁窦：常表现为鼻窦炎。 （ 3 ）中耳：常导致中耳炎。
（ 4 ）支气管：可使慢性支气管炎急性加重。 （ 5 ）中枢神经系统：可引起脑膜炎。 （ 6 ）腹膜：可导致自发性腹膜炎。 （ 7 ）心包：可导致化脓性心包炎。 （ 8 ）皮肤：可见蜂窝织炎。 （ 9 ）眼：可引起结膜炎。 2. 治疗
（ 1 ）肺炎：对青霉素敏者，可给予青霉素 G 2g iv q6h 或头孢曲松 2g iv q24h 或头孢噻肟 1-2g iv q6-8h 。或口服阿莫西林 500-1000mg po tid ；头孢丙烯 500mg po bid ；头孢地尼 300mg po bid 。
若对青霉素耐药，可给予左氧氟沙星 750mg 或莫西沙星 400mg po or iv q24h ；万古霉素 iv 15mg/kg q12h 或利奈唑胺 600mg IV/po q12h 。
（ 2 ）鼻窦炎：阿莫西林 500-1000mg tid po 。 （ 3 ）慢性支气管炎急性加重：阿莫西林 2-3g/d 。
（ 4 ）脑膜炎：经验用药：万古霉素 30-45mg/kg/d ， iv 分 2 次；加用头孢曲松 2g iv q12h 或头孢噻肟 2g q4h 或 3g q6h 。
对青霉素敏感者，给予头孢曲松 2g iv q12h 或头孢噻肟 2g q4h 或 3g q6h 。对青霉素耐药或β - 内酰胺过敏，给予万古霉素 30-45mg/kg/d ， iv ，分 2 次。在抗生素使用前 10-20 分钟使用地塞米松 0.15mg/kg q6h iv × 2-4d 。
（二）化脓性链球菌 1. 微生物特性
为 A 群链球菌，在血琼脂上为β溶血。链状排列，分布在咽喉部。主要引起细菌性咽炎和蜂窝织炎、猩红热。中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎少见。但常危及生命。
2. 治疗
（ 1 ）咽炎：首选青霉素，备选阿莫西林 750mg po bid or tid 10d 。青霉素过敏者改用红霉素，备选阿奇霉素或克林霉素。
（ 2 ）软组织感染或败血症：克林霉素 600mg iv q8h+ 青霉素 G400 万 U iv q4h 。 三、肠球菌属
从临床角度谈抗 G+ 菌药物的合理应用 考试答案和讲义
