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医师执业、变更执业、多机构备案
医
师
姓医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填 表 时 申请审核表
名：
年 月国家卫生和计划生育委员会监制
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间： 日
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用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8. 医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表
1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
填表说明
1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使
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1．申请人情况
姓
出生日期
个 人 工 作 经 历
家庭地址及邮编 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及
结果 何时何地因何种 原因受过何种处
罚或处分 其他要说明 的问题
时间
单位
技术职务
证明人
身份证号 所学系、专业
学
历
年
月
日
专业技术职 务任职资格
名
性别
民
族
健康状况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
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2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业
申请执业级别
申请执业机构
名称
类别
申请执业 范围
机构登记
号
申请执业机构
地址
单位电话
意 见：
与拟执业机 构
聘用（劳动）
合同附本
执业级别：
执业类别：
执业范围： 卫生计生行
执业地点： 政
部门意见
3. 医师变更
申请人签字：
邮政编码
拟在该机构 执业时间
本人意见
年 月 日
拟执业机构
意见
负责人： 印章
年
月
日
意 见：
负责人：
印章
年
月
日
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拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字： 原执业级别
原执业类别
年 月
日 原执业范围
单位 电话
原执业机构
名称 邮政编码
机构登 记号 地址
拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围
单位 电话
拟执业机构
名称
4. 多机构备案 拟执业所在卫 生计生行政部
门意见
执业地点： 执业级别： 执业类别： 执业范围：
邮政编码
机构登 记号 地址
意 见：
拟执业机构
意见
负责人： 印章
年
意 见：
月
日
负责人：
印章
年
月
日
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（2019年最新版）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
