怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表 评估编号 评估日期 □□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 评估原因 □ 被评估者基本信息 姓名 性别 出生日期 身份证号 社保卡号 民族 文化程度 宗教信仰 婚姻状况 1男 2女 □ □□□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族_____ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 0无 1有_____ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ □ □ □ □ □/□/□/□ □/□/□/□ □ 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 居住状况 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 医疗费用支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_____ 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____ 经济来源 痴呆 疾病诊断 0无 1轻度 2中度 3重度 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 精神疾病 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病 跌倒 走失 近30天内意外事件 噎食 自杀 其他 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
信息提供者及联系人信息 信息提供者的姓名 信息提供者与老人的关系 联系人姓名 联系人电话 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □
老年人能力评估表
日常生活活动评估表
进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 大便控制 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 □分 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 □分 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 小便控制 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 如厕： 包括去厕所、解 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 开衣裤、擦净、0分， 需极大帮助或完全依赖他人 整理衣裤、冲水 15分，可独立完成 床椅转移 □分 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 平地行走 □分 上下楼梯 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 ．11日常生活 □分 上述10个项目得分之和 活动总分 0能力完好：总分100分 日常生活活动分1轻度受损：总分65-95分 □级 级 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分
精神状态评估表 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 认知功能 测验 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 □分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 0分，无 抑郁症状 □分 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 □分 上述3个项目得分之和 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 □级 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 攻击行为 □分 精神状态总分 精神状态分级
感知觉与沟通评估表
0分，神志清醒，对周围环境警觉 □分 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激意识水平
老年人能力评估基本信息表
