入 院 记 录
姓 名: 工作单位:无 性 别:女?职 业:农民
年 龄:４５岁 入院日期:20１０年0４月２6日09时09分 民 族:汉族 记录日期:2010年04月26日 籍 贯: 病史陈述者:患者本人 婚 姻:已婚?可靠程度:可靠 家庭地址:
主 诉:反复乏力、头晕5月余、
现病史:患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达400C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。患者 就诊,血常规检查回示:WＢC ４9。5×１09/Ｌ,RBC 1、46×10１2/Ｌ, HGB 53g/L,PLT 5×１09／Ｌ;诊断为:贫血 ;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以”重度贫血\收住我科,患者入院后,急查血常规回示:WＢC ４7。6×１０9/Ｌ,RBC １。25×１012/L, HＧB 46g／L,PLT 4×１09/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M１);给予第一周期ＤA方案(DＮR 40ｍg d1－3 ,Ａra－ｃ 200ｍｇ ｄ１-7)静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2010年0１月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1-PR);第二周期Ｄ
A方案(ＤNＲ ４0mg d1－3 ,Aｒa—c 20０mg d1－7)静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2010年01月2８日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1—ＣＲ);2０10年０2月0８日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗(Ara－ｃ 2000mg ｄ１-３)+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:WＢC 1。１2×109/L,L 0。68×109/L,ＲＢC 2、17×101２/L,HGB 67ｇ/L,PLT ５9×109/Ｌ;病情好转出院;患者于20１0年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1—CR);给予ＭA方案(MＩT 10mg d１－3,Ara-ｃ ２0０ｍg ｄ１-7)静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,２０10年０3月2４日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:WＢC 1、４９×１09/L,L 0。76×109/L, ＲＢＣ 2、０2×101２/L,HGＢ ６8g/L,ＰＬT １7８×109/Ｌ;患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以＂急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1型)\收住。自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史,否认外伤及手术史、否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无疫区居住史。生活规律,无粉尘、毒物及放射性物质接触史,无特殊不良嗜好、
月经史:14,3—５/2８—30,２010年04月1８日。既往色暗红,量中等,无痛经。
婚育史:已婚,育有１子２女,现爱人与孩子身体健康,家庭关系与睦、
家族史:家庭成员中无类似疾病,否认家族遗传病史。 体格检查
T36。７℃,P８0次／分,R20次/分,BP110/60mｍHg,
患者发育正常,营养一般,神志清楚,步入自动体位,查体合作、全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正、眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛,鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,两侧听力正常,乳突无压痛、口唇无苍白,伸舌居中,舌体活动自如,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张,颈软,甲状腺无肿大,气管居中、胸廓左右对称,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间,心界叩诊在正常范围,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音、腹平坦,腹壁静脉无显露 ,腹软,腹部无压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及,Murｐhｙ,siｇn阴性,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音４-5次／分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿,双侧肱二 、三头肌腱反射,膝、踝反射对称引出;Keｒnig,s sign (-),Babins,ksｉgn(－ )。肛门、外生殖器未查。
专科检查:患者于2009年12月1３日在我科骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1);２010年０1月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1-PR);２0１０年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-CR)。 实验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报。
? 初步诊断:
急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1-CＲ)
２010年04月２6日1１时０0分 首次病程记录 患者 女,45岁,汉族,农民,住址:
因”反复乏力、头晕5月余＂就诊、本科以＂急性粒细胞白血病未分化型(M1—CＲ)＂收治入院。
患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达40０C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。患者诊,血常规检查回示:ＷＢC49.5×109/L,RBC1。46×１012/L,HＧＢ５3g/L,PＬT5×１09/L;诊断为:贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以\重度贫血＂收住我科,患者入院后,急查血常规回示:WＢＣ4７。6×109/L,RBC1.２5×1012／Ｌ,HＧB46g／L,PLT４×109/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1);给予第一周期DＡ方案(DNR40ｍｇd1—3,Ara－c200mgd1—7)静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2０１0年０1月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1－PR);第二周期DA方案(DNＲ40mgｄ１-3,Ara-ｃ20０ｍgd1-7)静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2０10年0１月28日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-ＣR);2010年0２
月0８日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗(Ara－c２00０mｇd1－３)+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:WBC1.１2×１09/L,L0。68×109/L,RＢＣ２。17×１01２/L,ＨGＢ67g/L,PＬT59×109/L;病情好转出院;患者于２01０年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1－ＣR);给予ＭＡ方案(MIT10ｍｇd１-３,Ara—c200mgd1—７)静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:WＢC1、4９×10９/Ｌ,Ｌ0。76×1０9/Ｌ,ＲBC2、02×1012／Ｌ,HGB６8g/Ｌ,ＰLT17８×109／L;患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以”急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1型)”收住、自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
入院体查:Ｔ３6、7℃,P80次/分,Ｒ20次／分,ＢP１10/60mmＨｇ 患者发育正常,营养一般,神志清楚,步入自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正、眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛,鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,两侧听力正常,乳突无压痛、口唇无苍白,伸舌居中,舌体活动自如,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张,颈软,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓左右对称,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间,心界叩诊在正常范围,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦,腹壁静脉无显露,腹软,腹部无压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及,Mｕrｐｈy,sign阴性,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次／分。
急性粒细胞白血病病历
