中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识（2024）
背景
脓毒症(sepsis) 是感染引起宿主反应失调, 导致危及生命的器官功能损害的症候群, 是一个高病死率的临床综合征。脓毒症不仅严重威胁人类健康, 也给医疗卫生带来了巨大的经济负担。有学者对1979 -2015年间27个发达国家的成人脓毒症发生率及病死率相关研究进行了荟萃分析, 结果显示脓毒症每年的发生率为288/10 万, 而近10 年间脓毒症每年的发生率约为437/10万, 病死率约为17% ; 严重脓毒症每年的发生率约为270/10万,病死率约为26%。很多脓毒症相关研究未纳入发展中国家的相关数据, 有分析显示在发展中国家和欠发达国家脓毒症发病率和病死率更高 。
我国脓毒症发病率研究绝大多数也是来自ICU住院患者。2024年的一项针对全国44 所医院ICU的研究报告显示，ICU脓毒症的发病率为20.6% 。
与发病情况相似, 脓毒症的病死率数据也多来自ICU 患者。上文提到的ICU 多中心研究中, 脓毒症患者病死率为35.5% 。严重脓毒症病死率高达50% 及以上, 该研究还发现符合 Sepsis 3.0 和Sepsis 2.0诊断标准的患者之间病死率差异无统计学意义 。在澳大利亚和新西兰, 严重脓毒症的住院病死率为18.4% ~35.0% ; 而在美国, 脓毒症的病死率(由ICD-9-CM定义) 从1979年的27.8%降到了2000年的17.9% 。
值得注意的是, 我国相关研究中脓毒症的病死率高于发达国家。一项基于人口的脓毒症流行病学调查发现，2015年全国有1025997例死于脓毒症, 占总病死率的12.6% 。另一项对 2006-2016年间的759例严重脓毒症患者单中心回顾性研究数据显示的病死率也高达36.6%。正确合理地应用抗菌药物是救
治成功的关键一环, 是降低病死率的主要因素之一, 其他积极性辅助治疗, 如液体复苏、免疫调理、营养支持治疗等措施也在一定程度上防止了脓毒症进一步加重, 发展成严重脓毒症和脓毒性休克。
鉴于脓毒症有一定的发病率和较高的病死率 , 有关脓毒症的诊断和治疗自2001年以来一直是急诊医学、重症医学、感染病学, 甚至外科学等领域研究的热点话题。脓毒症专家先后提出了脓毒症诊断的1.0、2.0 和3.0 版本, 也先后提出了诸如“拯救脓毒症行动”、 “早期目标导向治疗(earlygoal- directedtherapy, EGDT) ”、 “ 集 束 化 治 疗” 等理念和“限制性通气”、 “最佳 PEEP”、 “保护性肺通气”等方法。然而，20年过去了, 脓毒症的发生率和病死率并未明显降低 。
基于急诊医学的专业特点，2024 年5月, 中国急诊专家提出开展“中国预防脓毒症行动(Preventing Sepsis Campaignin China,PSCC) ”, 主张对脓毒症要做到“早预防、早发现、早干预, 降低脓毒症的发生率和病死率”的“三早两降”方针, 提出了“脓毒症前状态”和脓毒症“未病先防, 既病防传” 的防治理念。将预防脓毒症发生和阻断脓毒症进展作为行动的关键节点, 把切断感染发展成为器官功能衰竭的中间环节, 做好围脓毒症期的感染控制、炎症调控、内皮细胞保护剂凝血调节作为切入点。
由于严重感染患者往往首诊于急诊科, 故从急诊开始采取措施预防脓毒症的发生不仅重要, 而且可行,能够实现真正有效的 EGDT。在文献检索中, 我们发现，2017年1 月, 世界卫生组织针对脓毒症也提出了“预防、诊断和临床处理一体化干预” 的理念，并在2017年5月26日WHO例行会议上, 与会专家达成一致意见：改善脓毒症的预防 和治疗。急诊脓毒症预防流程图1。
一、急性感染患者的识别
感染性疾病是急诊科最常见疾病, 是脓毒症发生的前提。及时确定急性感染患者, 并给予合理治疗是预防脓毒症行动的第1个环节。由于感染性疾病表现的多样性, 判断患者是否存在感染也成为急诊科医生的第一难题。
急性感染是指短时间内( <72 h) 病原微生物导致机体组织、 器官炎性改变的疾病, 引起急性感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等。急性感染的临床表现包括全身表现和局部表现。
1、根据全身表现确定感染
1.1 体温变化 诊断感染最重要的临床依据是患者的体温变化, 特别是急性发热可占感染患者表现的90%以上。部分体弱或免疫力低下的患者可能缺少发热的表现, 有些严重感染的患者出现低体温, 也有些患者因在来院前服用退热药物或物理降温而造成体温正常的假象。
系统炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 是脓毒症发展的重要中间环节, 也曾经是诊断脓毒症的指标之一。在 SIRS 的诊断标准中, 首位的指标就是体温变化。因此, 任何体温升高或异常降低的患者, 都应当考虑有急性感染的可能性。
1.2 白细胞变化
外周血白细胞变化是急性感染的第2个特征性变化, 也有助于区别不同的感染。白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一, 分类检测时出现中性粒细胞增高或明显核左移, 是支持急性细菌感染的有力证据。白细胞降低可见于病毒感染以及部分特殊感染。
2、感染生化标志物
感染生化标志物是近年来发展起来的对感染判断有益的临床检测指标, 能够帮助急诊医生快速判断感染的存在以及推断可能感染病原体的类型。目前常用的感染生化标志物包括血清 C 反应蛋白(CRP) 、 血清降钙素原(PCT) 、IL-6 和血清淀粉样蛋白(SAA) 以及肝素结合蛋白(HBP) 。
2.1 CRP
CRP 是一种急性时相反应蛋白, 大多数感染可引发其浓度迅速上升, 通常于感染后2h 开始升高，24~48h达高峰。细菌感染时CRP升高显著, 而病毒感染时大都正常或轻微升高。因此，CRP通常作为鉴别细菌或病毒感染的参考指标之一。但细菌感染界值尚不明确, 有临床研究建议, 可采用CRP 为40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人 认 为CRP >20mg/L即考虑为细菌感染。CRP 半衰期为18 h, 当感染得到控制后可在1~2 d内快速下降。
2.2 PCT
PCT是一种无激素活性的糖蛋白，PCT 水平与细菌感染的严重程度呈正相关。当PCT为0.10~0.25ng/mL 时, 提示细菌感染的可能性不大，PCT 为0.25~0.50 ng/mL 时, 可能存在需要治疗的细菌感染, 而 PCT>0.5 ng/mL 时，很可能存在需要治疗的细菌感染 。多数专家建议将 PCT 为0.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值。
PCT 在感染2~4 h 后迅速上升,12~48 h 达到峰值。PCT 的特异度高, 受到国内外众多指南共识推荐。在“2024 新型冠状病毒肺炎诊疗方案” 中,多数患者的 PCT 是正常的, 这说明 PCT 在病毒感染中一般不升高, 可以作为细菌感染的特异性标志物。
2.3 IL-6
IL-6是由IL-1与肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 诱导产生的多效细胞因子, 是一种多功能糖蛋白, 其由212个氨基酸组成, 在炎症反应过程中起着核心调节功能, 是关键的炎症反应因子递质。IL-6 的检测值在细菌感染时明显升高, 且与HBP、SAA 等水平呈正相关, 可作为感染评估和检测的常用指标, 且其浓度与患者疾病的损伤程度一致 。
此外，IL-6对于脓毒症及病情严重程度的判定具有重要意义, 有研究结果显示脓毒症患者血清IL-6 水平显著高于非脓毒症患者, 脓毒性休克患者血清IL-6水平显著高于非脓毒性休克患者。
2.4 SAA
SAA 是一种敏感的急性时相反应蛋白。当机体受到细菌、病毒等刺激后产生一系列细胞因子, 从而刺激肝脏细胞合成分泌大量的SAA 进入血液, 在5~6 h 内升高幅度达正常值的10~1000 倍。因此，SAA 可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。
SAA水平不受性别和年龄影响, 一般与CRP联合鉴别细菌和病毒感染。当SAA和 CRP同时升高, 提示可能存在细菌感染；当SAA 升高而CRP不升高, 常提
中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(2024)
