脑梗死及其用药指导
李海涛
第一部分 脑梗死
一、 概述
脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部脑血管病的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞(cerebral embolism)、腔隙性脑梗死(lacuna infarct)。
脑梗死的病因既有共性，不同类型之间又存在一定的差异。最常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
脑梗死的临床表现主要包括一般特点和特殊的血管综合征或临床综合征。脑梗死后出现的局限神经功能缺损征象，与梗死的部位、受损区侧支循环、参与供血的动脉变异以及既往脑细胞损失情况有关。
脑梗死的诊断主要依据临床表现和实验室检查。局限性神经功能缺损症状是否符合某一血管综合征对临床诊断脑梗死有很大的帮助。
不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。急性期治疗方法应根据疾病的类型、发病后的治疗时间窗、疾病的严重程度、躯体的基础疾病及并发症的不同进行选择，实施个体化治疗方案。脑梗死的预防性治疗也应该依据疾病的类型、危险因素的种类，遵循循证医学的原则予以个体化治疗。在脑梗死的治疗和预防当中，不断追踪和评估甚为重要。
二、脑血栓形成
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
（一）病因病机
1.动脉硬化 动脉硬化是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见。
2.动脉炎 如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。
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3.其他少见原因 药源性；血液系统疾病；蛋白C和蛋白S异常；脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。
（二）病理生理 1.病理
脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约为20%。闭塞好发的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死（即出血性梗死）。缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两种形式。
脑缺血性病变的病理分期：①超早期（1-6小时）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化；②急性期（6-24小时）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变；③坏死期（24-48小时）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；④软化期（3日至3周）：病变脑组织液化变软；⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。
2.病理生理
脑组织对缺血缺氧性损害非常敏感。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。
急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带（ischemic penumbra）组成。缺血半暗带脑组织损伤是可逆的，其可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础。缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗（TTW）。如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。目前认为再灌注损伤主要是通过引起自由基过度产生及其“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等一系列变化，导致神经细胞损伤。
（三）临床表现 1.一般表现
动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年居多。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在犯病后10余小时或1-2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。
2.不同脑血管闭塞的临床特点
脑梗死因不同的脑血管闭塞多表现出不同的临床表现，主要有：颈内动脉闭塞的表现、大脑中动脉闭塞的表现、大脑前动脉闭塞的表现、大脑后动脉闭塞的表现、椎-基底动脉闭塞的表现。
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3.特殊类型的脑梗死
（1）大面积脑梗死：表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。
（2）分水岭脑梗死：是由相邻血管供血区交界处或分水岭局部缺血导致，也称边缘带脑梗死，多因血流动力学原因所致。常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制。主要分型有：皮质前型、皮质后型、皮质下型。
（3）出血性梗死：是在脑梗死灶内的动脉血管壁损伤、坏死的基础上，血管腔内血栓溶解或侧支循环开放等原因使已损伤的血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死，常见于大面积脑梗死后。
（四）辅助检查 1.血液和心电图检查
这些检查有利于发现脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有价值。 2.神经影像学检查
发病后应尽快进行CT检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶。大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死。静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂。MRI弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血病变（发病2小时内），为早期治疗提供重要信息。血管造影DSA、CTA、MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。其中DSA是脑血管病变检查的金标准。
3.其他检查
腰穿检查、TCD、超声心动图等。 （五）诊断及鉴别诊断
1.诊断 中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，临床考虑急性脑梗死的可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。有明显感染或炎症疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能。
2.鉴别诊断 主要需与以下疾病相鉴别：
（1）脑出血：多活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。
（2）脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病。
（3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助于确诊。
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（六）治疗 1.治疗原则
超早期治疗、个体化治疗、整体化治疗。 2.治疗方法
脑梗死患者一般应在卒中单元中接受治疗，遵循一体化的原则，以最大程度地提高治疗效果和改善预后。
（1）一般治疗 主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。
1）血压：缺血性卒中急性期血压升高通常不需要特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg。即使有降压治疗指证，也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。如果出现持续性的低血压，需首选补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药。
2）吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。
3）血糖：脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次。偶有发生低血糖，可用10%-20%的葡萄糖口服或注射纠正。
4）脑水肿：多见于大面积脑梗死，脑水肿常于发病后3-5天达到高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够的脑灌注和预防脑疝的发生。可应用20%甘露醇125-250ml/次静点，6-8小时一次；对心肾功能不全者可改用呋塞米20-40mg静脉注射，6-8小时一次；可酌情同时应用甘油果糖250-500ml/次静点，1-2次/日；还可以用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。
5）感染：脑卒中患者（尤其是存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要因素。患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防治误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏实验应用敏感抗生素。
6）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或者红细胞成分输血。
7）发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率和致残率。对中枢发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠。
8）深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险，同时
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DVT增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。
9）水电解质平衡紊乱：脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗经常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症。应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。
10）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心急梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或者原有心脏病患者甘露醇用量减半或者改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。
11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。
（2）特殊治疗 包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。
1）超早期溶栓治疗：分为静脉溶栓和动脉溶栓，需要严格按照适应症及禁忌症在时间窗内进行。常用的溶栓药物有：①尿激酶（UK）：常用100万-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟；②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/Kg，最大剂量<90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓的并发症：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；②致命性再灌注损伤和脑水肿；③溶栓后再闭塞。
2）抗血小板聚集治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未进行溶栓治疗的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小时之内应用阿司匹林，以免增加出血的风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。
3）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素进行预防治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。
4）脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门空性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。
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脑梗死及其用药指导
