《兽药GSP检查验收》申请表.doc

《兽药GSP佥查验

收》 申请表

申请企业名称： _______________________________ （公章）

申请日期： _______________ 年 __________ 月 __________ 日

受理部门： _____________________________________________

受理日期： _______________ 年 __________ 月 __________ 日

填报说明

1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完 整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目 填写的企业负责人

员和质量管理人员情况， 附质量管理人员 学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。

3 、检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明 目录以及页码并装

订成册。

企业名称 经营地址 仓库地址 邮政编码 经营 范围 经营 方式 经济 性质 开办 时间 职工 总数 年平均销售 额（万元） 法定代表 （企业负 责人） 职务 学历及 技术职称 分管质量 负责人 职务 学历及 技术职称 质量管理 人员 职务 学历及 技术职称 联系人 电话 传真 企业 基本 情况 （可附 页）