二维象限法在非计划拔管风险管理中的运用 

二维象限法在非计划拔管风险管理中的运用

彭湘群1，徐晓平1，禹球1，赵敏1，熊敏1，刘怡素2

【摘 要】摘要：目的 降低术后留置管道患者非计划拔管率。方法 将腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开取石T 管引流术的60例患者按照住院时间分为对照组与观察组各30例，对照组采取常规非计划拔管防范措施，观察组采取自制非计划拔管风险评估表结合二维象限法对患者拔管风险进行评估及分类，依据分类采取有侧重点的风险管理措施。结果 观察组非计划拔管率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 运用二维象限法对患者进行风险管理，可以有效降低患者非计划拔管风险，有利于保证患者安全。 【期刊名称】护理学杂志 【年(卷),期】2014(029)020 【总页数】3

【关键词】管道； 非计划拔管； 二维象限法； 风险管理

意外拔管即非计划拔管，是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除[1]。术后患者大部分留置有管道，如尿管、胃管等，如果发生非计划拔管，就有可能对患者身体造成损伤甚至危害患者生命、延长住院时间、增加医疗费用。据文献报道，非计划拔管的发生率为2.8%～20.6%[2]。Phoa等[3]对内科ICU（MICU）的专项研究发现，机械通气患者的意外拔管率为8.7%，其中87.5%为患者自行拔管。2013年1月起我院肝胆外科运用自制UEX 风险评估表结合二维象限法对带管患者进行评估和分类，并采取有侧重点的导管风险管理，取得了良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～7 月（对照组，30例）及2013年8月至2014年2月（观察组，30例）在我院肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开取石T 管引流术患者共60例为研究对象。入选条件：术前均经磁共振检查确诊为胆总管结石伴有或不伴有胆囊结石，择期行腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开取石T 管引流术，术中出血小于30mL，术后无出血、胆漏等并发症，术后均带有T 管、尿管、胃管和腹腔引流管4根引流管。排除标准：高血压、糖尿病、心肺功能障碍等疾病；疾病急性发作行急诊手术，术中出血大于30mL；术后发生并发症。观察组男16例、女14例，年龄24～73岁，平均43.7岁；胃管、尿管、腹腔引流管平均留置时间分别为（2.30±0.27）d、（2.70±0.17）d、（3.90±0.22）d。对照组男17例、女13例，年龄20～73岁，平均45.1岁；胃管、尿管、腹腔引流管平均留置时间为（2.49±0.31）d、（2.60±0.25）d、（4.10±0.13）d。两组T 管出院仍留置。两组性别、年龄、引流管留置时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。 1.2 方法

1.2.1 管道风险管理方法

对照组采取我科制定的常规非计划拔管防范措施，即术后予以常规管路宣教，告知注意事项，并对躁动患者采取约束手段。观察组采取我科自制非计划拔管风险评估表结合二维象限法进行评估及分类，依据分类采取有侧重点的风险管理措施，具体介绍如下。

1.2.1.1 二维象限法简介 是根据事物的2个重要属性作为分析的依据进行分类分析，找出解决问题办法的一种分析方法[4]。具体来说，将事物的重要属性a和b分别作为x 轴和y 轴，组成一个坐标轴，再在坐标轴上按照刻度划分，将

该坐标轴分为4个象限，这样形成的二维四象限分析方块[5]。

1.2.1.2 意外拔管风险的二维属性分析 分析近年相关研究发现，导致非计划拔管的2个重要方面为患者自身因素及导管因素[6-13]，患者相关因素为年龄、意识、心理状态、活动、沟通能力5个主要方面，导管因素为引流管管径、数量、位置、固定方式、引流管所致疼痛（数字评分法）。

1.2.1.3 基于二维象限法的非计划拔管风险类型划分 根据二维象限法的要求和非计划拔管风险管理要求自制非计划拔管风险评估表，包含患者及导管两部分，两部分的评分标准见样表1、样表2。将导管因素作为x 轴，患者因素作为y 轴，根据两部分的得分情况将患者拔管风险分为A、B、C、D 4个类型（见图1）。其中A 型为患者危险度得分＞5分，导管危险度得分＞9分；B型为患者危险度得分＞5分，导管危险度得分＜9分；C型为患者危险度得分＜5分，导管危险度得分＞9分；D 型为患者危险度得分＜5分，导管危险度得分＜9分；A 型患者2个非计划拔管因素的风险均高，属于高风险群体，B 型和C 型患者属于中度风险群体，D 型患者则属于低风险群体。护士对非计划拔管风险的患者及导管两个因素分别评分，每部分的相关因素根据危险度情况分别评分，每项相加，即为该部分的危险度得分，根据两部分得分判断其在二维象限图中的维度。非计划拔管风险二维象限的划分取每部分的最高分与最低分的中间值作为维度划分线，将非计划拔管风险分为4个维度。

1.2.1.4 “因类制宜”实施风险管理 根据患者非计划拔管风险的类型，制定相应的风险管理措施表，除常规管路宣教外，还要根据高危风险因素有侧重点地进行导管风险管理。患者因素方面：高龄及儿童注意加强巡视，并要求留有陪人照顾；谵妄、烦躁患者适当予以约束；下床活动患者进行活动时引流管安全

教育；而沟通方面，根据患者的文化水平、年龄等采取适当的沟通方式，科室内走道备有引流管保护的图片说明等。导管因素方面首先为患者选择合适材质和大小的导管；采取牢固合适的方式进行固定，如胃管固定采用绸缎胶布固定并加用导管固定器；腹部引流管采用多功能腹带包裹固定；对于疼痛患者根据分级，科学镇痛，减轻患者痛苦，术后尽早开始夹闭尿管，锻炼膀胱功能，减少留置时间；妥善固定留置胃管等导管的同时，做好患者的思想工作，强调引流管的重要性，避免自行拔管。A 型患者属于重点监管对象，护士加强巡视，针对患者及导管因素做好导管风险护理。B型患者重点针对患者因素采取措施。C型患者重点针对导管因素采取措施。D 型患者则采取常规的风险管理措施。 1.2.2 评价方法 比较两组手术后至出院前的非计划拔管率。非计划拔管数据从医院不良事件上报系统中获取，由研究小组进行统计学分析。

1.2.3 统计学方法 所得数据输入SPSS13.0 软件进行χ2 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

对照组发生非计划拔管9 例（7.50%），其中胃管5例、尿管1例、腹腔引流管3 例。观察组发生2例（1.67%），胃管1例、腹腔引流管1例。两组非计划拔管率比较，χ2=5.455，P＜0.05。

3 讨论

非计划拔管常会给患者带来较大的危害，有时会导致手术完全失败，甚至患者死亡，给患者和家属带来难以承受的后果。同时非计划拔管延长患者住院时间，造成人力、物力及财力的损失。降低患者意外拔管率，保障患者安全是卫生部患者十大安全目标的要求。目前临床常用的风险管理方法有根本原因分析法、

意识模糊评估法等[14-15]。护理工作中意外拔管因素有两个重要属性，即患者因素和导管因素，通过二维象限法将患者的管道风险分成4类，针对不同类别的患者采取相应的风险管理措施，采用二维象限法进行风险管理，患者得到更加全面的导管风险评估，不同的患者得到个性化的护理措施，明显地减少了非计划拔管率。同时护士通过学习运用这一方法对患者意外拔管风险的相关因素有了更加详尽的了解，提高了风险意识。自制的非计划拔管风险评分表简洁，内容涵盖了管道的风险因素，方便护士使用，有利于护士在工作中贯彻落实管路风险管理措施。通过护理风险管理，加强了护理人员的安全防范意识，工作责任感增强，保证了护理质量[16]。

对患者进行导管风险评估是预防非计划拔管的关键步骤[11]。自制非计划拔管风险评估表与二维象限法联合应用，可以指导护理人员对非计划拔管的高危人群采取有侧重点、有针对性的预防措施，避免盲目性预防，提高护理工作的科学性、有效性，可以有效降低意外拔管率。研究结果显示，观察组非计划拔管率显著低于对照组（P＜0.05）。观察组有2例次非计划拔管发生，其中1例次腹腔引流管非计划拔管是在医生采取阶段性拔管-拆开缝线、部分退管之后发生。护理风险管理重在预防，在今后的工作中，我们要进一步变被动为主动，积极进行管道风险管理，研究一些固定引流管的良好方法，更好地为患者的安全提供保障。 参考文献：

[1]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（1）：68-71.

[2]方静，杨海燕，刘汉，等.ICU 病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对