济 南 市 自 然 资 源 和 规 划 局
历史建筑原址保护措施审批申请表
建设单位（个人） 项目名称 项目位置 设计单位 土地证编号 证载用地面积 历史建筑 土地证载用途 的物权证 房产证编号 证载建筑面积 明 房产证载用途 报送材料目录： □申请人的有效身份证件或授权委托书、委托身份证明 □国有土地使用权证明 □房屋产权证明 □土地勘测定界图 □1:500或1:1000现状地形图 □符合国家标准和制图规范的保护方案成果2套以及符合电子报建要求的电子文档[保护方案中须包含经城乡规划主管部门认定的历史建筑证明文件(公布的历史建筑名录)及历史建筑的基础资料；需加盖设计单位资质章] □措施和费用预算 □当地文物主管部门的审查意见 因新建项目而引发的历史建筑原址保护措施审批还须提供以下材料： □新建建设项目划拨决定书或土地出让合同（包括规划条件附图） □符合国家标准和制图规范的新建项目设计方案1套以及符合电子报建要求的电子文档 层数 建筑面积(平方米) 序项目名称 主要功能 高度（米） 号 地上 地下 地上 地下 地上容积率 绿地率 建筑密度 地下容积率 停车位 总建筑面积 统一社会信用 代码 联系人/受托人 联系电话 建设单位承诺： 本单位（人）对所提交材料的真实性负责，如有任何虚假，本单位（人）将承担由此引起的相关法律责任。 申报单位（人）：（签章） 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 备注 选择相应的项目并在□中打√。 设计单位承诺： 本单位对该项目设计成果及有关技术指标准确性负责，因设计成果不符合有关法律、法规和规范以及指标核算不准确引发的相关法律责任及后果由我单位承担。 设计单位：（签章） 年 月 日 此件存档 1
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在历史文化街区、名镇、名村核心保护范围内，拆除历史建筑以外的建筑物、构筑物或
者其他设施审批申请表 建设单位 （个人） 项目名称 项目位置 设计单位 土地证编号 统一社会信用 代码 联系电话 证载用地面积 证载建筑面积 联系人/受托人 物权证明土地证载用途 情况 房产证编号 房产证载用途 报送材料目录： □申请人的有效身份证件或授权委托书、委托身份证明 □符合国家标准和制图规范的拆除方案成果2套以及符合电子报建要求的电子文档[拆除方案中须包含经城乡规划主管部门认定的历史建筑证明文件(公布的历史建筑名录)及历史建筑的基础资料；需加盖设计单位资质章] □国有土地使用权证明 □房屋产权证明 □土地勘测定界图 □1:500或1:1000现状地形图 □有关妥善处理利害关系人诉求的材料 □当地文物主管部门的审查意见 因新建基础设施或公共服务设施而引发的拆除还须提供以下材料： □新建划拨决定书或土地出让合同（含规划条件附图） □符合国家标准和制图规范的新建项目设计方案1套以及符合电子报建要求的电子文档 层数 建筑面积(平方米) 序高度项目名称 现状功能 号 （米） 地上 地下 地上 地下 建设单位承诺： 本单位（人）对所提交材料的真实性负责，如有任何虚假，本单位（人）将承担由此引起的相关法律责任。 申请人：（签章） 受托人签字： 年 月 日 备注 选择相应的项目并在□中打√。 设计单位承诺： 本单位对该项目设计成果及有关技术指标准确性负责，因设计成果不符合有关法律、法规和规范以及指标核算不准确引发的相关法律责任及后果由我单位承担。 设计单位：（签章） 年 月 日 此件存档 2
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对历史建筑进行外部修缮装饰、添加设施以及改变历史建筑的结构或者使用性质审批
申请表 建设单位 （个人） 项目名称 项目位置 设计单位 土地证编号 证载用地面积 历史建筑 土地证载用途 的物权证 房产证编号 证载建筑面积 明 房产证载用途 报送材料目录： □申请人的有效身份证件或授权委托书、委托身份证明 □符合国家标准和制图规范的建设工程设计方案成果2套以及符合电子报建要求的电子文档[包含经城乡规划主管部门认定的历史建筑证明文件(公布的历史建筑名录)及历史建筑的基础资料；需加盖设计单位资质章] □国有土地使用权证明 □房屋产权证明 □土地勘测定界图 □1:500或1:1000现状地形图 □当地文物主管部门的审查意见 层数 建筑面积(平方米) 序高度项目名称 主要功能 号 （米） 地上 地下 地上 地下 地上容积率 绿地率 建筑密度 地下容积率 停车位 总建筑面积 统一社会信用 代码 联系人/受托人 联系电话 建设单位承诺： 本单位（人）对所提交材料的真实性负责，如有任何虚假，本单位（人）将承担由此引起的相关法律责任。 申报单位（人）：（签章） 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 备注 选择相应的项目并在□中打√。 设计单位承诺： 本单位对该项目设计成果及有关技术指标准确性负责，因设计成果不符合有关法律、法规和规范以及指标核算不准确引发的相关法律责任及后果由我单位承担。 设计单位：（签章） 年 月 日 此件存档
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申请表--历史建筑3个
