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口腔正畸病历
姓 名： 性 别： 年 龄：话： 病例编号： 模 型初诊日期： 错颌分类：
电号：
、身份信息
姓名： 性别：
家庭住址： 检查日期： X线片： 、主诉： 三、既往史和气道检查：
出生年 /月/日：
（1）一般情况： （2）用药情况： （3）扁桃体： 正常 （4）鼻部通道：通畅 （5）传染病史： 四、口腔病史：
/ 肿大 / 阻塞
/口呼吸
（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 / 吹乐器 （2）面部和牙齿创伤
（3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查
（1）病史：
（2）症状：疼痛 / 弹响 /张口受限
（ 3）体征（张口度张口型杂音压痛点等） ： 六、面部形态
1）正面观：两侧对称 / 不对称 2侧面直观 / 凸面 /凹面 ）3 颌骨前后位置：观： 上颌：正常 / 前突 /后缩 ） 下颌：正常 / 前突 /后缩 4垂直面部正常 / 长 /短 ） 唇部：放松状态5正中颌时上下唇闭合 / 分开 / 微笑时爆露牙龈 向：
） 下， 七、牙列：
（1）牙列时期：乳牙列 / 混合牙列（早期） / 混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目：
（ 3）牙周情况 / 牙龈萎缩 / 异常系带： （4）修复情况 /龋 / 牙髓病：
5）Angle'分s类：Ⅰ类 /Ⅱ类 1分类/Ⅱ类 2 分类/Ⅲ类 右侧磨牙： 右侧
尖牙：
左侧磨牙：
6）前牙覆盖（毫米） ： 反颌：
（7）前牙覆颌（毫米）：
后牙开颌：
（8）相对于面部牙齿中线（毫米） 上牙：
左侧尖牙：
切对切关系 ： 垂 直 向： 前 牙 开 横 向:
：
下牙：
（9）后牙反颌： 单侧： 双侧： 锁颌： （10）牙弓不对称性： （11）闭口时下颌功能性偏移：
前后向： 横向 :
（12）牙齿大小 /牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 / 拥挤
下颌：过量拥挤 /适当 / 拥挤
X 线检查：缺失牙齿： 多生牙齿：
阻生牙： 牙根吸收： 根尖周病变： 牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划：
1、目标： 2、支抗：
3、影响治疗因素： 4、矫治方案：
（1）方案一：
（2）方案二： 经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：
方案可能出现或不能解决的问题有：
患者（或监护人）签名：
一、保持计划： 保持器描述： 戴用保持器时间：
医师签字）：
年月日
X线头影测量
替牙期 SNA SNB ANB AB-FH NP-FH SN-MP UI-SN 恒压期 年月 年月 日 年月 日 备注 82.3±3.5 77.6±2.9 4.7±1.4 10.3±3.2 83.1±3.0 35.8±3.6 104.8±5.3 82.8±4.0 80.1±3.9 2.7±2.0 81±5.2 85.4±3.7 32.5±5.2 105.7±6.3 FMIA IMPA 54.9±6.1 93.9±6.2 FMA UI-LI Y轴角 UI-NA(mm) Ui-nb(°) LI-NB(mm) LI-HB(°) Wits 31.3±5.0 122.0±6.0 65.5±2.9 3.1±1.6 22.4±5.2 6.0±1.5 32.07±5.0 -1.4±2.6(M) -1.4±2.8(F) 125.4±7.9 65.8±4.2 5.1±2.4 22.8±5.7 6.7±2.1 30.3±5.8 -0.8±2.8(M) -1.8±2.1(F) Pg-AB LI-AB UI-AB UL-E-plane LL-E-plane 测量者签字
口腔科正畸病历范本
