附件1：
NBQS植T-R78
出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案
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申 请 表
生产加工企业名称： 生产加工企业地址： 产 品 类 别： 基 地 名 称： 基 地 地 址：
申请日期： 年 月 日
宁波 出入境检验检疫局印制
填 写 说 明
1. 种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，内容真实。
2. 出口植物源性食品生产加工企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系。
3. 本表由出口植物源性食品生产加工企业在申请基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。
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出口植物源性食品生产加工企业信息
企业名称(中英文) 企业地址(中英文) 卫生注册/登记号 企业负责人 e-mail 地址 企业基地管理权限 有效期限 联系电话 年 月 日至 年 月 日 申 请 企 业 □ 自有基地(需有基地所有权证明材料，共 份)。 □ 合同基地 (需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同，共 份)。 类别 □ 其他： 基地管理组织(部门)情况 组织管理制度(基地方面) 基地管理人员状况 姓 名 植保员 培训机构 农业化学品残农用化学品种类及控制措施 培训计划(含种植及管理、农用化学品安全使用等内容) 植保员 证 号 企业 基地管理能力 — 20 —
出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案.
