1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 满月 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上 中 下 上 中 下 - 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 3月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 8月龄 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 1未脱 2脱落 1未见异常2异常 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1 中医饮食指导 2中医起居指导 3传授摩腹、捏脊 4其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 中医药健康管理 下次随访日期 随访医生签名
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常
听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 12月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听力 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 可疑佝偻病体征 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 24月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 30月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 3传授按揉迎香穴、足三里穴 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 3传授按揉迎香穴、足三里穴 4其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导、 2中医起居指导 3传授按揉四神聪穴 4其他 指 导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 中医药健康管理 3传授摩腹、捏脊 4其他 下次随访日期 随访医生签名 4其他
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
