1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 头围(cm) 满月 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上 中 下 上 中 下 - 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 3月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数(颗) 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 8月龄 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 出牙数(颗) 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 1未脱 2脱落 1未见异常2异常 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1 中医饮食指导 2中医起居指导 3传授摩腹、捏脊 4其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 中医药健康管理 下次随访日期 随访医生签名
填表说明
1.填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项上划“√”。若有其他异常,请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体格检查
(1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。
(2)3、6、8月龄:
皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。 眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常
听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否。
口腔:3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。
四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白:仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在 g/L内。 4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5.服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。 6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。
7.两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。
8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。
附件3
1~2岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□ 月(年)龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 12月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听力 出牙/龋齿数(颗) 心肺 腹部 四肢 步态 可疑佝偻病体征 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 24月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 30月龄 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1红润 2其他 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因: 原因: 原因: 原因: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1科学喂养 2生长发育 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 3传授按揉迎香穴、足三里穴 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 3传授按揉迎香穴、足三里穴 4其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导、 2中医起居指导 3传授按揉四神聪穴 4其他 指 导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1中医饮食指导 2中医起居指导 中医药健康管理 3传授摩腹、捏脊 4其他 下次随访日期 随访医生签名 4其他
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
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