野生动物保护管理行政许可事项申请表
申请单位名称 秦燕 身份证明类型及号码 地址、邮编及电话 法定代表人姓名 申请 事由 我公司拓展业务需要，拟在南充市嘉陵区大观村4组驯养繁殖野鸡200只和蓝孔雀100只，用于观赏性和食品经营。按照相关法律、法规，特申请办理野生动物驯养繁殖许可证。 注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。 涉 及 物 种 中文名 拉丁学名 Pavocristatus Phasianuscolchicus我国保护级别 公约保护级别 蓝孔雀 野鸡 附 件 材 料 申请单位领导签字及盖章： 日期： 年 月 日 1. 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 注：列明本申请所附的各项材料。 联系人 姓名 联系电话、传真 通讯地址 秦燕 南充市嘉陵区大观乡大观坝村4组 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 身份证明号： 相关资格证明文号： 序号 1 2 申请驯养繁殖物种学名 地址：南充市嘉陵区大 联系人： 联系电话： 驯养繁殖场地面积 数量及单位 （平方米） 100 200 500 500 兽舍或笼具高度和面积 传真： 邮编：637000 E-mail： 来源证明文件及文号 （高度（米）/面积（平方米）） 8/300 10/500 见附件 见附件 （中文名、拉丁学名） 蓝孔雀（Pavocristatus） 野鸡（Phasianuscolchicus） 3 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 4 本单位（个人）承诺本表所填内容及附附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料 4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。 件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿资金来源： 资金储备总额（万元）： 意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准
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