孕 产 妇 死 亡 报 告 卡
编号1－8
常住址 省 市 区(县)
暂住址 省 市 区(县)
户口
1. 本地 2. 非本地 死亡时间 计划外
9
1. 计划 2. 计划外 年龄 10-11
民族
12 1. 汉族 2. 少数民族 文化程度
13 1.大专及以上 2.高中或中专 3. 初中 4. 小学 5.文盲 家庭年人均收入（元） 14 1. 1000元以下 2. 1000元～ 3. 2000元～ 4. 4000元～
5. 8000元～ 居住地区
15
1.平原 2.山区 3.其它地区 孕产次 孕次 16-17 产次
18-19 人工流产、引产次
20-21
末次月经
年 月 日
22-27 分娩时间
年 月 日 时 28-35
年 月 日 时 36-43 分娩地点
44
1. 省(地、市)级医院
2. 县(区)级医院 3. 乡、镇、街道医院 4. 村接生室 5. 家中 6. 途中 7. 其他 死亡地点
45
1. 省(地、市)级医院 2. 县(区)级医院 3. 乡、镇、街道医院 4. 村接生室 5. 家中 6. 途中
7. 其他 分娩方式
46
0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产 新法接生
47 1. 是 2. 否
接生者
48
死亡病历摘要或调查小结
1. 医务人员
2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员 产前检查 49
1. 有 2. 无
初检孕周
50-51
产检次数 52-53
致死的主要疾病诊断
A B C 死因诊断依据 54
1. 尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断 死因分类
55-56
省级医疗保健机构评审结果 57 1. 可避免 2. 不可以避免 影响死亡的主要因素 58–59 60-61
62-63
国家级评审结果 64
1. 可避免 2. 不可以避免 影响死亡的主要因素 65-66 67-68 69-70
填卡单位 填卡人
日期
孕产妇死亡报告卡填写说明
填写的注意事项：
1、发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。 2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进。如分娩时间为1994年5月2日12:40则填成94050213 5、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。 卡中具体项目填写说明：
1、住址一栏，一定要写清省、市、县的名称。 2、1～8位编号由省级监测负责单位填写。 3、年龄：填写实足周岁。
4、文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。 5、经济水平：此项为估算，指家庭年人均收入。
6、居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其它地区项目中。
7、孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
8、末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。
9、分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者填99，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。
10、分娩地点：指胎儿分娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，
不详者填9。
(1) 省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (2) 县(区)级医院：指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (3) 乡(镇、街道)卫生院：包括乡镇街道医院及平级的厂矿医院。 (4) 村接生室：为村医或接生员接生的场所。 (5) 产家 (6) 途中
(7) 其他：指计划生育服务站等。
11、分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、倒转术均属阴道手术产围。 12、新法接生： 指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、
助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
13、接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。 (2)乡村医生指村医或个体开业医生。
(3)接生员指受过培训的接生人员。
(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
14、致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其它的疾病或并发症，则按并发原发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因重度妊高征并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→重度妊娠高血压综合征的顺序填写。
15、死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。 16、死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，
临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
17、省级医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因
素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其它部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。
孕产妇常见疾病死因分类及编号：
01流产 02异位妊娠 03妊娠剧吐 04死胎
05妊娠期高血压疾病 06前置胎盘 07胎盘早剥 08产后宫缩乏力 09胎盘滞留 10软产道裂伤 11子宫破裂 12）子宫翻 13羊水栓塞 14产褥感染 15产褥中暑 16产褥期抑郁症
23静脉血栓形成及肺栓塞症 24肺结核 25 肺炎 26支气管哮喘 27急、慢性病毒性肝炎 28特发性脂肪肝 29肝硬化
30各类胆道系统疾病 31各类胰腺炎 32蛛网膜下腔出血 33癫痫 34缺铁性贫血 35再生障碍性贫血 36其他血液病 37妊娠合并糖尿病 38妊娠合并分泌系统疾病
17晚期产后出血 18其他产科原因 19风湿性心脏病 20先天性心脏病 21其他心脏病 22慢性高血压
39妊娠合并急、慢性肾炎 40肾病综合症 41系统性红斑性狼疮 42获得性免疫缺陷性综合症 43妊娠合并各系统恶性肿瘤 44其他疾病
孕产妇死亡报告卡与填卡说明
