胆道疾病教案 - 图文 

教学过程、内容及时间分配 教学方法与手段 第一节 解剖生理概要 讲授 （一）胆道系统解剖 胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。 1.肝内胆道解剖（结合图片）： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。 2.肝外胆道解剖（结合图片）： （1）左、右肝管和肝总管： 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。 （2）胆囊： 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。 （3）胆囊管： 由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。 （4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7—9cm,直径0.6—0.8cm。 分四段： ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 （5）胆道血供： 胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。 （6）胆道淋巴 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 （7）胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。 （3）胆汁的主要生理功能： ①乳化脂肪 ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 ③刺激肠蠕动 ④中和胃酸等

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（4）胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。 （二）胆囊、胆管的生理功能 1.胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 2.胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能 第二节 特殊检查 1.超声检查（结合超声声像图） （1）胆道疾病首选：超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。 （2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。 胆管有扩张：梗阻性黄疸 梗阻原因：结石：强回声伴声影 肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影 （3）诊断其他胆道疾病 超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。 2.放射学检查 （1）腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。 （2）静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。 （3）经皮经肝穿刺胆管造影（PTC） 在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。 （4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材

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活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。 造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 （5）术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 （6）核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。 （7）CT、 MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。 3. 胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。 第三节 胆道畸形（自学） 第四节 胆石病（重点） （一）胆石的分类 1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（>80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。X线多不显影。 2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。X线不显影。 3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。X线多可显影。 （二）胆石的分布

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1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。 2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的20％－30％。 3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。 （三）胆囊结石 1.概述 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 结石形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 2.临床表现 约30%终身无症状，为体检时发现。 1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。 2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。 3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 4.Murphy征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低所至。 表现：反复发作胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻性黄疸。 5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。 3.诊断：结合病史、体征及辅助检查结果，诊断。 辅助检查中超声为首选。 4.鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、右肾结石、右下肺炎等 5.治疗 （1）胆囊切除是首选方法（有症状和（或）并发症患者）。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 （2）溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 （3）无症状胆囊结石的手术指征：（1）结石数量多及结石直径≧2～3cm;（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉＞1cm,（4）胆囊壁增厚＞3mm，即有慢性胆囊炎，（5）儿童胆囊结石，无症状者无需手术。 （4）胆总管探查指征 绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1cm；

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3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。 （四）肝内胆管结石 1.胆管结石分类 分为原发性胆管结石（以胆色素类结石多见）、继发性胆管结石（胆囊结石坠入胆管）。 根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石； 肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 2. 病因和发病机制 （1）胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染?β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素?非结合胆红素聚结与钙离子结合?胆色素钙结石。 （2）胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。 （3）胆道梗阻：胆汁滞留?细菌作用?胆色素分解为非结合胆红素?胆色素结石。 （4）代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。 （5）继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。 3. 病理 胆管梗阻－继发感染－急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症－胆管壁坏疽、穿孔－胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘－胆道大出血。 胆管梗阻和感染－肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。 胆管炎反复发作－胆汁性肝硬化、门静脉高压。 胆总管壶腹部嵌顿结石－急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。 4.临床表现 （1）胆管炎症状Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 （2）查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 （3）实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞升高；肝功：总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶及碱性磷酸酶升高；尿：胆红素升高，尿胆原降低。 （4）影像学：B-US（首选），MRCP，CT，ERCP，PTC。 5.诊断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 6.鉴别诊断 右肾绞痛 肠绞痛 壶腹部或胰头癌 7.治疗：以手术治疗为主。 （1）手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。（2）手术方法： 1) 胆总管切开取石、T形管引流 2) 胆肠吻合术

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