1. MRI对脑转移瘤和多发性恶性胶质瘤的鉴别诊断
脑转移瘤和恶性胶质瘤MRl的鉴别诊断要点有:①转移瘤患者年龄比胶质瘤大，常有原发瘤病史;②转移瘤易多发且位置表浅，瘤脑界面一般比胶质瘤清晰;③转移瘤单发时一，整个肿瘤均匀强化比胶质瘤多见，环状强化时转移瘤环壁相对规则;④胶质瘤多发时病灶相对集中。但这些征象缺乏特异性。
脑实质内转移瘤的临床及MRI的表现具有以下特点:脑转移瘤多见于中、老年人，肺癌是其最常见的原发肿瘤，其他原发肿瘤还包括消化道癌肿、乳腺癌等，脑转移瘤可发生于脑实质、脑膜及脑室，内其中以脑实质最为常见。脑实质转移瘤常位于皮髓质交界区，可多发也可单发。病灶一般体积较小，无包膜，血液供应丰富，易于发生坏死、囊变及出血。临床表现常随转移瘤所处部位不同而出现不同的临床表现，早期可无症状，随之可出现头痛、头晕、肢体无力、感觉异常以及颅内高压表现，病情呈进行性加重汇2一4J。MR嚷现为病灶多发，大脑半球或小脑内均可发生，病灶位于皮髓质交界区或皮质内，呈膨胀性生长，多呈圆形及类圆形，其外缘较光滑、清晰，呈圆形或类圆形，大小一般为2. O一3.ocm，瘤内呈不均匀略长、长或等Tl及长、略长或等TZ信号，均有占位效应及水肿，常有坏死、囊变或出血。当早期转移，病灶为单发时，肿瘤体积较小。增强后病灶呈不均匀性明显或中等度强化。
胶质瘤在成人和儿童均可发生，成人以幕上多见，儿童位于幕下较多，但以20一40岁年龄组最常见。胶质瘤多单发，但多发病例也不少见。胶质瘤病灶多位于髓质或皮质下区，位置相对较深。病灶大小不一，一般发现时较大，肿瘤周围水肿相对较轻l5]。因为星形细胞瘤无包膜，一般呈浸润性生长，致使外壁毛糙不光整，与周围组织分界不清。瘤体中心易发生囊变坏死，从而实质部呈一环状，不规则，环壁厚薄不均，内壁凹凸不平。
2. 多发性硬化的MRI特征
MS的临床诊断要求具有不同部位神经损害反复发作的特征,即俗称的“2+2”(2个部位, 2次发作),这势必需要包括较长时间的病程随访。如何在首诊时将怀疑为MS的患者明确诊断或排除诊断是一项很有临床应用价值的研究工作。对于不具备典型临床特征,如首次发病或仅有1个部位损害的患者,影像学检查尤其是MRI具有重要意义。MS典型的头颅MRI表现为多发的分布于大脑半球白质部分的病灶,大小不等,呈边缘整齐、圆形、卵圆形或不规则形的T2WI高信号影。病灶也可见于内囊、皮质下、颞叶、脑桥与小脑等部位,严重者可见脑组织变性、萎缩[3]。本组MS患者头颅MRI的病灶分布大部分集中在侧脑室周围、额、顶叶深部白质,这与以往的研究结果基本一致。有文献[4]报道MS颅内病灶也可累及灰质如丘脑和基底节,在本组患者中也有类似发现。Kidd[5]研究提出MS可有大量的皮质病灶,但常规MRI却几乎不能显示小病灶,其原因可能是病灶小,病灶与皮质缺乏对比,或与周围脑脊液产生部分容积效应所致,采用对比剂或Flair扫描可有利于显示皮质小病灶。最近的免疫组化研究[6]证实MS慢性病程患者中也有广泛的灰质脱髓鞘,而灰质病灶的病理改变与白质不同,灰质病灶的炎性表现少,巨嗜细胞和淋巴细胞浸润少见,而轴突的横断和神经元的丢失却很显著。许多研究报道胼胝体为MS的好发部位,并有相对特征性的诊断征象。Alsia等[7]统计了42
例MS患者, 91%胼胝体受累,而对照组127例其他脑室旁白质病变患者中,仅22. 4%累及胼胝体。MS患者胼胝体受累的特征性表现为矢状位上与侧脑室相连的异常信号灶,似呈放射状突入胼胝体内,致胼胝体边界凹凸不平。本组患者中10%胼胝体受累,其中1例表现为胼胝体萎缩、1例变薄,明显低于报道的比例。T2WI正中矢状位扫描,尤其是矢状薄层扫描,是发现胼胝体受累的最佳方法,所以常规行矢状位的MRI扫描可提高胼胝体受累的阳性检出率。慢性患者反复发作后导致胼胝体组织损害,这可能是其呈现萎缩征象的原因。MS患者头颅MRI病灶大小不等,多为数毫米到数厘米,甚至可顺延整个侧脑室旁。病灶形态不规则,多数呈斑点状、斑片状、椭圆形。幕上病灶中部分呈垂直侧脑室分布(直角脱鞘征象),本组有17例患者(19. 8% )有此征象,其病理基础为MS的髓鞘脱失发生在血管周围,而脑室周围白质内血管走行与侧脑室壁相垂直,此征象有一定特征性。MS患者头颅MRI病灶信号在T1WI可为低、稍低或等信号,在T2WI多为高信号。Fazekas等[8]提出急性期T1WI出现低信号灶表示血管源性水肿,而慢性期低信号病灶代表不可逆的组织损伤(脱髓鞘、轴突丢失和细胞外间隙扩大)。但Li等[9]的研究证实: T1低信号病灶中代谢产物的变化较大,表明T1WI低信号病灶并不代表疾病的最后阶段或静态病理异常。MS患者头颅MRI增强扫描可见病灶增强,说明其局部血-脑屏障破坏,为活动性病灶。95%的病灶强化维持时间<8周,强化最初呈均匀一致的结节状,数天至数周后变为环形边缘强化,再经数周强化消失[10]。由于本组患者处于病程的不同阶段,所以表现为斑片状、斑点状、环形、结节样等多种形态的强化病灶。本组患者的脊髓MRI病灶集中在颈髓和胸髓,与国内其他文献[3, 4]报道相同。颈髓、胸髓可单独受累,也可同时受累;脊髓病灶长度从1个到数个椎体不等,形态为条片状、斑片状、斑点状;急性期可见脊髓肿胀或增粗,慢性期或病损严重者可出现脊髓萎缩或变细。病灶部位多位于脊髓后部和两侧,这与白质在脊髓内的位置有关。本组患者也发现有病灶位于脊髓中央,灰、白质同时受累,这类患者常有严重的运动功能障碍。近年出现的磁化传递成像、弥散加权成像、磁共振波谱分析[11]等MRI新技术在进行定量研究、监测病程和疗效以及判断预后等方面取得了一定进展。但是常规MRI检查在诊断MS方面仍起着主要作用,因此在临床实践中,密切结合临床与MRI表现可提高对MS诊断的准确性。
3. 多发性硬化的MRI诊断
MRI是MS诊断中最敏感和特异的辅助检查方法,故美国国立MS协会(NMSS)于2001年推出了MS新诊断标准,首次将MRI用于MS的诊断。判断MS的MRI标准:下述4项中有3项:①1个Gd强化病灶或9个长T2信号病灶(若无Gd强化病灶);②1个以上幕下病灶;③1个以上邻近皮层的病灶;④3个以上室旁病灶(一个脊髓病灶等于1个脑部病灶)[2]。
MS脑部MRI表现 MS多发生在侧脑室旁白质区,病灶可单发或多发,弥漫性的病灶表现为白质变脏征(dirty-appearance white matter)[3]。病理上脑部MS病灶由血管周围鞘(实质上由淋巴细胞、单核细胞沿小静脉浸润所形成)和脱髓鞘性斑块形成。据报道,室管膜下被称作为“Dot-Dash”征象的不规则条纹,与早期MS有密切关系[4]。胼胝体病变或者同时合并脊髓受累,高度提示MS的存在[5]。“Dawson指状征(Dawson’sfinger sign)”或称“直角脱髓鞘征”是指侧脑室旁
多发
的大小不等的圆形或卵圆形等或稍长T1长T2病灶, FLAIR上为高信号,并与侧脑室方向垂直分布,被认为是MS的典型征象,其病理基础是病灶沿脑部小静脉方向分布,并与侧脑室垂直。急性或活动性病灶,病灶呈圆形或类圆形, T1WI呈等或低信号,亦称“黑洞(black hole)”,T2WI及FLAI呈高信号,活动期FLAIR上信号更高,边界模糊,病灶通常呈结节状(急性)或环状(活动性)明显强化,病理上病灶有炎性反应中心、周边水肿、血脑屏障破坏和周围血管受炎性细胞浸润。慢性或不活动性病灶,动态观察,病灶有所缩小,边界清楚,T1WI信号有所降低,T2WI及FLAIR有时可以看到病灶内部出现小斑片状低信号,病灶通常强化不明显或轻度强化。病理上病灶细胞数量减少、胶质细胞增生、髓鞘逐步修复和血脑屏障趋向完整。
4 . 多发性硬化的常见MRI征象分析
MS的病变斑块可以出现在中枢神经系统的任何部位，好发部位包括视神经、脑室周围、胼胝体、深部白质、中脑、小脑和脊髓[4]。
MRI上脑内各期病灶的影像表现也有所不同。①急性期及亚急性期的斑块多呈卵圆形或圆形，有膨胀感[5]，呈长T1、长T2异常信号，信号多不均匀，斑块周边多可见等信号成分，周围可见因血浆蛋白渗出的水肿带，称为“煎蛋征”(fried egg sign) (图1)。MRI增强扫描是检测MS活动性病灶的敏感方法[6]。静脉注射含钆(Gadolinium, Gd)的对比剂后，病灶可呈结节状强化或环形强化，MS强化的斑块易见到不完全的环形强化，称为“开环征”(open-ringsign)(图2)，或称为“弓形征”(arclike sign)[6]。近年来临床应用较普遍的扩散加权成像(diffusion weightimaging, DWI)显示，急性期斑块的ADC值常升高，这主要是由于血管源性水肿所致；较少文献报道急性期时MS斑块的ADC值降低[7]，急性期MS斑块周边在DWI上可出现环形高信号，其表观扩散系数 (apparent diffusion coefficient, ADC)值相对减低，可称为“晕环征”(halo sign)，考虑为急性期MS斑块病灶边缘聚集大量巨噬细胞，细胞外间隙缩小，水分子扩散受限(图3)，但这种情况在MS的急性期持续的时间不长，会转变为ADC值升高的血管源性水肿，亚急性期的MS斑块ADC值较高。②慢性静止期的斑块病灶占位效应不明显，多为线条状，长轴多垂直于侧脑室，仍呈长T1、长T2异常信号，但DWI上无 “晕环征”，增强后斑块也无异常强化(图4)。③活动性慢性斑块，影像特点上是上述两种斑块的复杂组合。胼胝体是MS早期好发的部位之一，MS胼胝体改变的影像学表现也颇具特征。文献报道了在薄层 (2 mm层厚)的矢状位T2 FLAIR序列上可以看到胼胝体下的“条纹征” (subcallosal striation sign)[8]和胼胝体下室管膜的“点线征”(dot-dash sign)[9]，均可作为MS早期的征象。因此矢状位的T2 FLAIR成像也成为评价MS不可缺少的序列。“条纹征”是指胼胝体下出现垂直于室管膜的条纹状高信号(图5)。“点线征”的定义是胼胝体下的室管膜出现不规则的圆点与细线相连的高信号(图6)。这两个征象是MS较敏感的早期征象，可见于脑内未出现经典MS斑块的患者，因此要认识这些重要的征象。需要提出的是胼胝体下室管膜的类似改变还可见于其他的一些情况，如小血管缺血性病变在胼胝体上的表现，灰质桥等，需要结合患者年龄及病史，仔细观察加
以鉴别。Dawson手指征(Dawson's fingers)是MS常见的影像学表现之一，是指MS斑块围绕脑室周围的髓静脉分布的特点，这与其病理上表现的围绕小静脉的炎细胞浸润吻合，呈垂直于侧脑室发散分布的表现，类似于手掌五指张开的表现(图7)。这种征象在矢状位、轴位、冠状位均可以观察到。MS的斑块还可以发生在脊髓，以颈段脊髓多见。约有31.1%的MS斑块单独发生在脊髓而不伴有脑内病灶[10]。脊髓内MS斑块的影像特点是：斑块可呈卵圆形、斑点状，或为纵向延伸的病灶，其长轴与脊髓长轴一致，长度多小于2个椎体节段，横轴位显示病灶多位于脊髓的周边，如脊髓的后索、侧索、软膜下区等处，斑块大小常小于脊髓横截面积的1/2(图8)。
5. 颅内多发性胶质瘤(MCG)CT与MRI特征
鉴别诊断
MCG在影像诊断上主要应与颅内多发转移瘤、多发性硬化(MS)、多发性淋巴瘤、多发性脑脓肿等鉴别[5]。在笔者所搜集的15例MCG中术前误诊为颅内多发转移瘤3例(20%),1例术前误诊为MS (6.6%)。颅内多发转移瘤除有原发肿瘤病史外,在影像学上有以下几点有助于与MCG鉴别诊断:(1)转移瘤多发于幕上及幕下灰白质交界部,而MCG多位于幕上通过大脑半球以一定的方式扩散;(2)转移瘤瘤周水肿特别明显,通常为重度水肿,而MCG水肿相对较轻,通常为中度水肿;(3)多发性脑转移瘤大小多相近,密度或信号强度及强化程度多相等,MFCG的大小常差别明显,而MCCG的大小、密度或信号及强化程度则可以明显不同或相似;(4)转移瘤常伴有出血,而MCG少见;(5)转移瘤常明显环形强化,而MCG常表现为明显不均匀强化。MS脑内病灶主要分布于大脑半球白质,其次为脑干和小脑,病灶直径一般多<2 cm。MRI病变信号为长或等T1、长T2。病灶大多呈斑块状、类圆形,部分病灶融合,绝大多数无水肿和占位效应。脑室周围的病灶长轴多与侧脑室垂直,此征象称为“垂直脱髓鞘征”,为MS的特征性MRI表现[6]。
高培毅[7]等研究认为以下MRI征象将有助于多发性淋巴瘤的诊断:淋巴瘤常常位于脑表面或近中线部位(血管入脑的部位),增强扫描见淋巴瘤多为“握拳”样或“团块”样强化。
6. 脑多发性硬化几个MRI征象的再复习及其意义
2.2 MRI表现
脑多发性硬化MRI表现多样，平扫及增强扫描的基本影像学表现与以往学者报道和描述的基本一致[3-5]，在此不再详述。
2.3 MRI征象的再复习和理解 (1)融冰征：78例治疗早期和缓解期患者，白质区的病灶均表现为“融冰征”(即：T1WI上病灶中心呈低信号，其外围逐渐为毛刷状稍低信号；T2WI和FLAIR病灶中心呈高信号，外围呈稍高信号)。就像一个冰孔在春暖后缓慢融化解冻一
样(图1)。
(2)膏药征：29例半卵圆中心的病灶在T2WI上表现为“膏药征”(即：病灶中心区为圆形高信号，外周布以稍高信号带，就像一贴“膏药”的形状) (图2)。膏药征与同心圆硬化并不完全相同，并不完全是同心圆样，其中央是高信号，外侧为从内向外信号逐渐变淡，中央核状的高信号不都是圆形，与外围的稍高信号缺乏明确的境界，且外围病变边缘就像是一点颜色在纸中渲染散开的表现，也不是都表现为圆形。
(3)树征：18例位于胼胝体旁的病灶在矢状面表现为胼胝体上方线束状纵向垂直于侧脑室旁的高信号，高信号的上方冠以幔状高信号(图3)，就像树冠样。其病变有“干”有“冠”，“干”垂直于胼胝体，而“冠”则基本上平行于胼胝体。
(4)轨迹征：13例位于侧脑室枕角旁的病灶表现为一条弧线状高信号影沿侧脑室外侧伴随，其行程中穿一椭圆形结节影(图4)。
(5)犄角征：12例病灶垂直于侧脑室壁，与侧脑室壁关系密切，无明确的分界，形如犄角(图5)。
(6)倒逗点征：8例发生在胼胝体压部的多发性硬化，矢状位T2WI表现为“倒逗点”状高信号(图6)
3 讨论
多发性硬化主要见于双侧侧脑室旁白质、皮层下区以及半卵圆中心白质区。多发性硬化脑内病灶以白质受累为主，也可累及皮质[6]。病理变化主要是髓鞘
破坏，灶周可见淋巴细胞浸润和胶质增生[7]。关于脑的常规MRI表现已有很多研究。“直角脱髓鞘征”是多发性硬化的特征性征象，两侧侧脑室旁为白质通道面积最大、髓鞘最密集的区域[8]，发生在侧脑室周围的病灶多与侧脑室壁垂直[9]，像手指一样平行脑室周围静脉放射的方向。脑室旁白质内的深髓静脉走行方向是直线性，与脑室壁相垂直，其静脉回流入室管膜下静脉。多发性硬化髓鞘破坏正是围绕着这些深髓静脉。病理学家将这种围绕静脉血管出现的脱髓鞘改变称为“Dawson's?ngers”[10]。MRI的信号变化能反映多发性硬化的病理变化。多发性硬化早期病理主要表现为髓鞘崩解炎性反应，此时T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈高信号，境界不清，为伴有结构损害的血管源性水肿；后期病理表现为胶质增生、瘢痕形成，此时T1WI呈较低信号，边界较清晰，提示轴索破坏，T2WI信号增高，边界清晰。
7. 脑胶质瘤病的MRI诊断和鉴别诊断
脑胶质瘤病(gliomatosis cerebri,GC)是一种少见的中枢神经系统原发性肿瘤,病理学上以神经胶质细胞弥漫性瘤样增生,但原有解剖结构保持完整为特点[1]。它属于胶质瘤的一种特殊类型,分级相当于Ⅲ级。临床表现复杂多样,影像学表现缺乏特异性,易与许多疾病相混淆。我们搜集12例经手术或活检证实的GC,回顾性分析其MRI表现,并进行鉴别诊断分析,旨在提高对GC的影像学认识。
世界卫生组织分类认为:GC是不确定起源的神经上皮肿瘤的一种特殊类型,病理上有以下特点:病灶主要累及脑白质,累及大脑灰质少见;病灶区域脑组织结构弥漫性轻微肿胀,境界不清;肿瘤细胞在神经束间、神经细胞及血管周围生长(即
淋巴瘤影像鉴别
