□ 患者活动：无主限制 要 □ 饮食：半流或护全流 理 □ 肠道准备等工检查说明及作 指导 □ 心理支持 病□无 □有，原情因： 变1. 异2. 记录 护 士 签名 医师 签名 时间 □ 患者活动：无限制 □ 禁食 □ 心理支持 □ 入院护理评估 □ 术前准备 □无 □有，原因： 1. 2. □ 饮食：禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活、心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 留置管道护理及指导 □ 记录出入量 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第3 天 （术后第1天） □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察心率、血压、血氧、呼吸、体温 □ 评估伤口情况 □ 根据病情可考虑拔除尿管 住院第4-9 天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术评估，确定是否出院 □ 评估肠鸣音及注意肛门排气、排便情况 □ 视情况予流质饮食 □ 完成常规病历、出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 将“出院小结”的副本交给患者 出院医嘱： □ 拔除尿管 □ 更换敷料 □ 切口拆线 □ 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 直肠息肉切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 根据病情可进水和清流饮食 □ 低流量吸氧 □ 尿管接无菌引流袋 □ 会阴抹洗 Bid □ 记24小时尿量 □ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： 16
□ 更换敷料（视情况） □ 观察患者病情变化 □ 术后心理护理 主要 □ 术后疼痛护理及指导 护理 □ 术后生活护理 工作 □ 留置管道护理及指导 □ 会阴或伤口皮肤护理 □ 记录出入量 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 指导出院后饮食及活动 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □无 □有，原因： 1. 2.
17
门静脉高压症临床路径
一、门脉高压症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（ICD-10： K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）
行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91） （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）
1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。
2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。
3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）
1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。 2.手术治疗：
（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。
（2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。
（3）贲门周围血管离断术.
（4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。
（5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严格掌握适应症。
18
（四）标准住院日为14-18天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑, I98.3*)上消化道出血、门脉高压症疾病编码。
2.需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌症。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）5-7天。 1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测（乙肝五项、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病筛查（抗HIV、TPHA）；
（3）胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、腹部CT（增强及血管重建）。
2.根据患者情况选择：核素心肝血流比、超声心动图和肺功能等。 （七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日为入院第6-8天。 1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术内固定物：吻合钉（如需作食管横断吻合、幽门成型）、人造血管（限制性门体静脉分流术中可能使用）。
3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：血常规 、肝肾功能、电解质、血氨、凝血五项、上消化道造影、腹部增强CT。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285
19
号）选择抗菌药物，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。
（3）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白。 （十）出院标准。
1.一般情况好，可进半流食。
2.伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。 3.脾亢和/或消化道出血已治愈。
4.没有需住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间、费用延长。 2.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加。 3.考虑行肝移植者，退出本路径。
二、门脉高压症临床路径表单
适用对象：第一诊断为上消化道出血、门静脉高压症（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑ ,I98.3*)）行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，标准住院日：14-18天
时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和初定手术日期 □ 预约各种特殊检查（腹部增强CT、彩色多普勒超声、胃镜等） 住院第2-7天 （手术准备日） □ 上级医师查房 □ 改善肝脏储备功能 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房纪录 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 住院第6-8天 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 麻醉师完成麻醉记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 20
普通外科10个病种临床路径
