意识障碍诊断和处理

意识障碍诊断和处理

文/吴圣（北京大学第一医院急诊科）

【摘 要】<正>在急诊室接诊时,我们经常遇到以意识障碍为主要表现的患者。这些患者往往发病急、病情重,病史资料不全,具有较高的死亡率。如果抢救及时、得当,则可改善患者预后。全科医生在处理意识障碍患者时,应该尽快做出正确诊断,给予及时有效的治疗。 【期刊名称】健康管理 【年(卷),期】2014(000)010 【总页数】3

【关键词】障碍诊断;意识障碍;自主活动;脑血管病;低血糖昏迷;反应性低血糖;血糖检测;梗塞面积;急诊科;全科医

在急诊室接诊时，我们经常遇到以意识障碍为主要表现的患者。这些患者往往发病急、病情重，病史资料不全，具有较高的死亡率。如果抢救及时、得当，则可改善患者预后。全科医生在处理意识障碍患者时，应该尽快做出正确诊断，给予及时有效的治疗。 病历摘要

患者，男性，70岁，主因“家属发现患者意识不清1小时”就诊于急诊科。患者家属1小时前（约上午10∶00）回家时发现患者躺倒在地，呼之不应，当时未发现患者出现肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、舌咬伤或大小便失禁。 既往患者有高血压、2型糖尿病，长期口服硝苯地平控释片和接受皮下注射胰岛素治疗。患者家属在前1天晚上22∶00离开患者时，患者未诉任何不适，之后患者单独在家。

体格检查

血压为150/80 mmHg,心肺腹查体无明显异常。

神经科查体：呼之不应，压眶有明显疼痛反应，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢未见自主活动，右侧上下肢坠落试验（+），右侧上下肢肌张力较左侧略减低，双侧腱反射对称减低，右侧巴氏征（+）。 诊治经过

急诊室医生初步判断该患者意识障碍原因可能为急性脑血管病，准备头颅CT检查。然而，依据意识障碍患者的诊疗常规，应首先除外低血糖，遂行指尖血糖检测，结果为1.0 mmol/L。立即给予50%葡萄糖60 ml静脉推注，同时10%葡萄糖500 ml静脉点滴。之后患者意识状态逐渐改善，右侧上下肢逐渐恢复自主活动。经过积极治疗后，患者意识恢复正常，未遗留明显后遗症状。 上述病例是一例因低血糖导致意识障碍的患者，但是临床表现却与脑血管病相似，此类患者在临床工作中并不少见。这提示，全科医生在面对意识障碍患者，尤其是发病过程不清患者时全面细致的评估、完整的诊断和鉴别诊断对患者的治疗和预后十分重要。

Q1面对意识障碍患者，如何做出正确诊断？

全科医生在接诊意识障碍患者时，应在简单了解病史的同时监测生命体征、判断意识障碍严重程度。如果患者出现明显的低血压休克，则应当及时采取抗休克治疗。依据严重程度，意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。意识障碍程度越重，治疗效果也越差，预后越差。全科医师还须在整个诊疗过程中动态观察患者意识障碍严重程度的变化，并且将其作为评估疗效的重

要指标。 询问病史

全科医生可着重从以下5方面了解患者病史。

起病缓急 患者意识障碍发生的时间，持续时间，是突然起病很快达高峰，还是缓慢起病逐渐加重。

发病过程 昏迷是否为疾病首发表现。如果昏迷非患者首发症状，则应详细了解患者昏迷前的表现，例如是否伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物成双、肢体活动无力、肢体抽搐、发热、心慌、胸闷、胸痛、喘憋等。

是否有外伤史 全科医生应注意区分，外伤与意识障碍发生的先后顺序和因果关系。

是否有中毒 中毒包括酒精、农药、一氧化碳、药物或食物中毒等。

既往史 患者是否伴有高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病、慢性肺疾病、脑血管病或癫痫等。 体格检查

全科医生应首先进行心、肺、腹部等内科查体，了解有无心律不齐、瓣膜杂音、肺部音、腹膜刺激征等；然后进行神经科查体，呼之有无反应，压眶刺激有无反应，眼球位置、瞳孔大小、对光反射情况、面纹是否对称、有无口角歪斜、四肢自主活动及对疼痛刺激的反应、肌张力和腱反射情况、有无病理征、脑膜刺激征。 辅助检查

实验室检查包括血常规、血糖、电解质、动脉血气分析、肝功能（血氨）和肾功能等项检查；必要时进行肾上腺、甲状腺功能等内分泌检查。高热者应接受