公立医院补偿机制分析
摘 要：公立医院改革旨在回归公益性，公益性实现的关键集中体现在补偿机制的建立和完善。现阶段，在取消药品加成的收入补偿途径的基础上，如何实现公立医院的成本补偿得到了广泛的关注和探讨。对A医院的实际情况进行分析，对医院补偿机制的建立有一定的借鉴意义。
关键词：医改；公益性；补偿机制；公立医院 中图分类号：F12 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）15-0177-03
一、公立医院公益性质和补偿机制的建立
公立医院改革向公益性回归主要针对的是“看病难，看病贵”的客观现实提出，以改革上世纪末本世纪初公立医院的趋利性为背景。公立医院作为非营利性机构，区别于盈利性的企业，在关系国计民生的医疗事业中，占主导地位。如何看待公立医院的公益性并实现其公益性与公立医院补偿机制的建立密不可分。 （一）公立医院的公益性
1.所有者。公立医院是由政府出资举办，不以营利为目的，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务，并承担着政府一定社会公益职能的非营利组织
（文红敏，2011）。也就是说，公立医院的所有者是政府，而政府只是代表人民行使权利，实质上该所有者应该是人民大众。这一方面说明公立医院必须以公益为前提，即满足人民大众的利益；另一方面也解释了公立医院公益性发展的必然趋势。
2.特殊产品。医疗服务的特殊性决定了这种特殊产品的不同特质：不可测、不可逆、不可复制等。同时，这种特殊产品的使用广泛性和影响程度高等特点使得其在社会生活中极为重要。正因为医疗服务的特殊性，必然要求其有一定的可及性和公平性，这不仅是公众健康、社会稳定的需要，也是社会得以发展的前提条件。因而医疗服务特殊性也决定了提供医疗服务占主导地位的公立医院必须承担公益性的责任。
（二）公立医院补偿机制的建立
1.财政补助。财政补助主要是医院按部门预算隶属关系从统计财政部门取得的各类财政补助。一般可分为经常性补偿、专项补偿和鼓励性补偿。新医院会计制度要求医院对财政补助收入设置两个一次明细科目：“基本收入”和“项目收入。其中“基本收入”明细科目核算医院由财政部门拨入的符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损补贴等经常性补助；“项目收入”则是核算医院由财政部门拨入的主要用于基本建设和设备购置、重点学科发展、承担政府指定公
共卫生任务等的专项补助。从核算内容可以看出，财政补助更多的侧重于前期的投入和亏损的弥补，对于医院运营过程中的成本的弥补则不具有太大的作用。
2.医疗补偿。该项补偿来源于医院开展医疗服务活动取得的收入，旧会计制度单独设置“医疗收入”和“药品收入”进行核算，而新医院会计制度，仅设置“医疗收入”，再在“医疗收入”下设“门诊收入”和“住院收入”两个一级明细科目。在“门诊收入”和“住院收入”下再设二级明细，诸如“药品收入”、“诊察收入”、“检查收入”、“手术收入”等。医疗收入应当在提供医疗服务（包括发出药品）并收讫价款或取得收款权利时，按照国家规定的医疗服务项目收费标准计算确定的金额确认入账。这种分类形式不仅可以将门诊和住院情况划分开来，而且从更深层次上也是对取消药品加成必然趋势的一种有效的核算途径。将医疗收入的明细按门诊和住院的各项目进行核算，可以有效地甄别出各项目成本收入的弥补情况，便于进行改革和改进。
3.其他。其他的补偿方式包括医院的科教经费、培训、食堂、利息收入、投资收益、租金收入、捐赠以及无法支付的应付款项等等。新医院会计制度要求设置“科教项目收入”和“其他收入”进行核算。其中“科教项目收入”核算医院取得的除财政补助收入外专门用于科研、教学项目的补助收入；“其他收入”涉及的内容较多，除财政补助、医疗收入
和科教项目收入以外的收入都在该项目中核算。 二、补偿机制问题分析
1.政府补偿总量不足，投入结构不够合理，投入方式有待创新。近年来，随着深化医疗改革的不断深入，政府补偿在总体上有所提高，但总量上依然不足，无法适应经济环境的变化，尚未建立起随经济发展同步增长的补偿增长机制，补偿因财政资金紧张而存在较大的随意性（严建军，2013）。投入结构不合理主要体现医疗资源的不合理分配，对不同地区、不同级别的公立医院的投入存在较大的差异。在投入结构上，政府投入的医疗费用过分集中于特殊群体，对资源的使用则是倾向于大城市的大医院，这样便造成分配不公甚至部分资源难以得到合理利用或者资源被浪费。而目前中国政府投入的方式还比较单一，除了直接的资本投入和一些税收减免措施外，基本上未见其他的投入方式。这种单一的投入方式很容易导致利用的低效率，同时不利于竞争及资源的节约和使用。
2.业务收入是医院的主要补偿来源，医疗收入中药品收入依然占据较高比例，无论门诊还是住院，病人均次医药费较大部分是药品费，不同等级的医院收入支出差别极大，且处于收不抵支的状态。根据2012年中国卫生统计年鉴，2011年公立医院院均总收入8 832万元，业务收入8 016万元，占比90.76%。业务收入中医疗收入4 301万元，药品收入3
578万元，即药品收入仍占比44.64%，比重较高。门诊病人次均医药费180.2元，药费92.8，占比高达51.5%；住院病人人均医药费6 909.9万元，药费2 903.7万元，占比42%。而各级医院相比，差距极大。三级医院院均总收入高达49 460万元，二级医院7 280万元，一级医院则仅为862万元，这样规模等级优势降级的促进医疗资源的不公平分配，对社会和病人都将产生不利影响。同时，根据年鉴的支出统计，2011年公立医院院均总支出为8 521万元，收支差额仅为311万元，而业务支出8 226万元，业务收支差额-210万元，收不抵支。分析各级医院可发现，三级医院业务收支差额为-278万元，二级医院业务收支差额为-284万元，一级医院收支差额为-94万元，即各级医院普遍亏损，与收入支出的总量无关。根据年鉴数据可以发现公立医院业务收入支出依然不太合理，医院的规模等级对其造成较大影响，因而可能导致医院盲目追求规模扩张，取消药品加成将对药品收入占比较高医院的业务收入产生较大影响，但各等级收支不抵的主要原因则与等级无关。 3.相关的医疗保障体制机制不够健全。各种惠民政策的提供为病人提供了较大的福利，但无论是医保付费政策，还是国家相关的配套制度，都处于尝试阶段，还存在较大的问题。医疗保险向全民医疗保险的转变要求医保机构能承担更大的责任，因而必须向专业化、职业化、竞争化和法人化发展。医保机构应该建立专门的治理机制和
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