受理编号：
项目类别： 重点实验室
项目名称：申请单位：项目申请人：主管单位： 起止年限：申请日期：
青海省创新平台建设专项
项目申请书
（ 年度）
（盖章）
（签名）
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至
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青海省科学技术厅 制
一、 实验室基本信息表 项目名称 项目开始时间 项目申报指南方向 □新能源 □新材料 □盐湖化工 □高端装备制造 □特色生物资源 □现代农牧业 □生态环保 □中藏医药 □高原医疗卫生 □新一代信息技术 □科技文旅融合 □矿产资源开发 □其他 项目结束时间 实验室研究领域 项目申请单位信息 单位名称 通讯地址 所在地区 联系人 联系电话 传真号码 注册类型 高新技术企业 科技型中小企业 实验室类别 邮政编码 主管单位 电子信箱 统一社会信用代 码/组织机构代码 注册时间 单位隶属 □1.国家级重点实验室 □2.省级重点实验室 □3.新建省级实验室 单项评估优秀（次） 全面评估优秀（次） 已建实验室历史评估情况 参与单位信息 序号 1 2 3 … 单位名称 单位性质 统一社会信用代码/组织机构代码
项目申请人信息 姓名 出生日期 最高学历 现从事专业 工作单位 证件类型 人才称号 项目第一参与人信息 姓名 出生年月 最高学历 现从事专业 工作单位 人才称号 项目联系人 姓名 移动电话 固定电话 民族 职称 最高学位 所学专业 移动电话 民族 职称 最高学位 所学专业 移动电话 证件号码 项目拟安排经费投入结构（万元） 总科研经费 考核指标 预期技术指标 预期成果 申请专利（件） 发明 实用新型 外观设计 提交研究报告 软件著作权 专著（部） 简要描述200字 自筹科研经费 财政科技专项资金 登记成果（项）
授权专利（件） 发明 发布（制定）标准 实用新型 外观设计 4=1+2+3 行标 1 地标 2 企标 3 论文发表（篇） SCI、EI、 ISTP索引 中文核心期刊 引进人才（人） 培养人才（人） 硕士 培训人数 博士 硕士 其他 博士 其他
二、实验室建设背景、必要性和意义
2.1本学科、行业国内外研究最新进展、发展趋势（限制1000字）
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创新平台建设专项-重点实验室项目申请书
