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有机产品再次认证调查表
（食用菌栽培适用）
第一部分 基本情况
1 申请方基本情况 申请者中文名称 申请者英文名称 组织机构代码 企业性质 注册办公地址 邮政编码 法定代表人 联系人 注册资本 年销售收入（万元） 姓 名 职 务 员工人数 电子信箱 手机 技术人员数 电话 国有□ 集体□ 私营□ 合资、合作或独资□ 其它: 姓 名 电 话 职 务 电子信箱 传 真 手机 电话 年出口额（万美元） 是/Y 否/N 2 基地环境情况 序号 请详细描述或 提供相关文件 项 目 生产基地周边环境近三年有无变化？ （城乡/交通干线/ /森林覆盖率） 近期是否进行了环境监测？（降水量/年均温/无霜期/主导风向） 本农场或周边地区养殖业有无变化？（种类、规模、管理方式等） 1 2 3 4 生产基地及加工厂周围是否有新增加的污染源？（如有：注明名称、位置、污染物、可能的影响） 4.1 生产基地周围是否新增加加工或制造企业等？ 4.2 生产基地及加工厂大气是否受到污染？ 4.3 生产基地及加工厂水源是否受到污染？ 4.4 生产基地土壤是否受到污染？ 5 6 7 有机地块与常规地块之间缓冲带有无变化？ 生产基地是否有水土流失或沙化现象？ 生产基地是否有林木过度采伐现象？ . .
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8 9 生产基地是否有土壤板结、土地盐碱化、腐殖质减少等现象？ 农场废水、废弃物处理方法有无变化？ 3 基地常规栽培食用菌的情况 1 2 3 4 5 6 基地编号 名称 栽培时间 收获时间 面积( ) 产量（ ） 注：如产品较多，请另附表格。（下同）
4 前次颁证产品情况 基地名称 编号 栽培时间 收获时间 有机产品转换期 第 年产品 栽培量栽培量产量（吨）产量（吨）（平方米（平方米（干、鲜） （干、鲜） 或袋、瓶） 或袋、瓶） 有机产品 标志使 用量 （枚） 1 2 3 4 5 6 5 本年度再次认证产品名称、数量 有机产品 有机产品转换期 第 年产品 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 基地编号 名称 栽培收获时间 时间 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 1 2 3 4 5 6 6 上年度有机产品（有机转换产品）销售情况 国内销售情况 销售总量（吨）： 销售额（万元）： . .
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有机产品 有机转换产品 有机产品 负责人： 邮 编： 传 真： 有机转换产品 否 口 代理商是否有变化？（有/无） 若有，请填写下表 中文名称： 地址： 被认证 是口 否口 联系电话： 电子信箱： 产品是否经过代理商处理（如换包装等） 是 口 出口国家 出口情况 有机产品 出口代理商简况 地址： 被认证 是口 否口 联系电话： 电子信箱： 产品是否经过出口商处理（如换包装等） 是 口 若代理商较多，请另附表（下同）
否 口 有机转换产品 销售总量（吨）： 有机产品 有机转换产品 销售额（万元）： 有机产品 有机转换产品 中文名称： 负责人： 邮 编： 传 真： 7 上年度常规产品销售情况 国内销售情况 销售总量（吨）： 中文名称： 国内代理商简况 地址： 联系电话： 电子信箱： 产品是否经过代理商处理（如换包装等） 是 口 出口情况 中文名称： 出口代理商简况 地址： 联系电话： 电子信箱： 产品是否经过出口商处理（如换包装等） 是 口 否 口 出口国家 销售总量（吨）： 负责人： 邮 编： 传 真： 否 口 销售额（万元）： 销售额（万元）： 负责人： 邮 编： 传 真： 代理商是否有变化？（有/无） 若有，请填写下表 8前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料） 无整改要求 整 改 要 求 整改是否及时 是 否 全部完成 整改情况 基本完成 没有进行整改 . .
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第二部分 食用菌栽培管理情况
1 栽培基地统计表（请附地块或菇房分布图） 栽培量(平方米、基地名称 合计 菇房编号 栽培环境 栽培方式 栽培用水 栽培用土 栽培基质 栽培品种 袋、瓶） 培养废料处理 管理人 注：“栽培环境” 、“栽培方式”、“栽培用水”、“栽培用土”请填入与实际情况相对应的字母。若为其它，则如实填写查看到的具体环境。 “栽培环境”：A1路边、A2山间、A3山上、A4田中、其它；
“栽培方式”：B1露天、B2竹、草棚、B3塑料棚、B4砖房，B5彩钢板房，其它； C1地栽（培养料直接铺在土壤上）、C2床栽（在用竹或木等材料搭起的一层层床架上铺培养料），C3段木栽（直接在木头上接种、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控温湿设施、D2无控温湿设施、其它； “栽培用水”：E1井水、E 2河水、E 3湖水、E 4池塘水、E 5山泉、E 6自来水、其它；
“栽培用土”：F1草炭土、F 2菜园土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基质：玉米芯、棉籽壳、木屑等
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有机产品再次认证调查表
