心律失常：快速心律失常的心电图
诊断与鉴别诊断
四川大学华西医院姜建
绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。
一、 快速心律失常诊断思路
1、 确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。 2、 确定节律失常是规则或是不规则的。 3、 准确选择导联进行分析：
全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。 V1导联及MCL1对分析至关重要。（图）
传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。
4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。 （图）
几种有助于识别P，波的方法： （1）、BIX规则： （2）、草堆原理：（WR） （3）、节律的裂隙
（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）
（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。能放大P波，利于分析。
（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波
5、对QRS波群形态的综合分析：
尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。
二、 速心律失常的常见类型 1、 窄QRS心动过速常见类型
节律规则 节律不规则
（1） AVNRT （1）房颤
（2） AVRT（顺向型） （2）房扑、传导比例不同
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（3） 房速 （3）多源性房速 （4） 房扑 （5） 分支型室速 2、宽QRS心律失常常见类型
节律规则
节律不规则
（1）室速 （1）房颤伴预激综合征 （2）室上速 a、伴束支阻滞 （ 2）房颤伴室内阻滞
b、伴差异性传导 （3）房扑、房速传导比 例相同从旁道下传
（4）AVRT（逆向型）少见 1、心率：无鉴别意义。（图）
2、心动过速时QRS电压交替：多见于AVRT。AVNRT在心率大于220次/分时可发生。
3、逆行P，波的位置。（与QRS的关系） （1）、ECG上看不到P，：AVNRT（S—F）（图）
（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于AVRT。（图）少数见于AVNRT
（S—S）。
（3）P，位于QRS之间，R P，> P，R：多见于房速，亦可见于PJRT及AVNR（F—S）型。
4、假r，波及假S波：在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能识别。
多见于AVNRT。少数间隔旁或右道侧旁道参与的AVNRT。 5、常见AVRT，AVNRT及分支型VT的心电图，（图） 四、宽QRS心动过速 ：（WCT） 1、定义：
WCT，是指QRS宽度>120 ms，频率>100次/分的心动过速； VT：起源于His束以下的WCT； SVT：起源于 His束以上的心动过速。 2、WCT的原因： （1）VT：占WCT的80%；
（2）室上速伴室内传导异常，占WC的15%—30%，包括：
2
（3）房扑房速时传导比例不同，
并伴束支阻滞或预激综合征 （4）扭转性室速
三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是AVNRT和AVRT的鉴别。
A、SVT伴束支阻滞及差异性传导。
B、SVT通过异常通道（房室或房束旁道）前传。（逆向性AVRT） C、房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室。
D、SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响。如钠通道阻滞剂。
E、心室起搏。 3、心电图鉴别诊断：
主要针对WCT时VT与SVT伴差异性传导的鉴别诊断。12导联及长导联ECG对分析有重要价值。
▲心率：无意义。 ▲QRS宽度：
RBBB型时，QRS>140 ms为VT。 LBBB型时，QRS>160ms为VT。
在左室特发性VT及少数梗塞后VT，QRS为120ms—140ms
▲QRS电轴：WCT时如电轴为—90—+180度（极度右偏），诊断为VT。 ▲早搏形态：
窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起源确定WCT的机制。比较QRS形态以12导联为准。
▲WCT时V1及V6导联形态： A、V1与“RBBB”型：
WCT时，V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形时，为VT。
B、V6与“RBBB”型的关系：WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT。RS时，如R/S<1，支持VT。
C、V1与“LBBB”型：V1呈RS及QS时支持VT。
D、V6与“LBBB”型：V6呈QR，QS，QrS或RS时，支持VT。 E、当WCT呈LBBB型而电轴右偏时，肯定为VT。 ▲胸前导联QRS同向性：
▲V1—V6QRS同向性多见于。左侧旁道引起的AVRT（逆向型 ）可引起正向同向性，但较为少见。
▲肢体导联QR同向性：WCT时；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈负向QRS形态见于VT。 ▲Q波：WCT时Q波可见于梗死后VT，亦可见于SVT。
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心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断
