麻醉/辅助镇静知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 患者身份证号码：
疾病介绍和治疗建议：
麻醉医师已告知患者/家属，患者目前初步诊断为 拟于 年 月 日行 检查/治疗，可选择在麻醉/辅助镇静下进行检查和/或治疗，现将麻醉/辅助镇静相关事宜告知患者及家属。
1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受某些医疗检查和/或治疗期间，应用适当的镇静药或/和镇痛药，使患者得到相应深度的镇静和镇痛，以期减轻检查和/或治疗期间的痛苦和不良记忆，降低非麻醉/辅助镇静方法在检查和/或治疗期间可能导致的血流动力学紊乱等不良反应。
2．根据目前医学技术水平，任何一种麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如患者合并其他疾病，麻醉/辅助镇静有可能诱发或加重已有病情，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 医师已告诉我本次麻醉/辅助镇静潜在风险有：
1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生意外和并发症，我授权麻醉医师及时处理和全力救治。
2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险：
（1）按照规范使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，甚至导致休克、呼吸心跳停止等；
（2）对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；
（3）全身麻醉可引起喉或支气管痉挛；
（4）麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致原有疾病的进一步恶化； （5）麻醉过程中，可能出现各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；
（6）患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加； （7）常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症；
3．如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，吸毒史，则上述这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
意外， 甚至死亡；
4．其他目前尚未预计到的风险。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有： 患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道麻醉/辅助镇静有风险，我可以放弃此次麻醉/辅助镇静，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 医师已经告知我将要进行的麻醉/辅助镇静方式、此次麻醉/辅助镇静及麻醉/辅助镇静后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次操作的相关问题。经过慎重考虑，我现在明确表示同意进行本次麻醉/辅助镇静。 4. 我理解我的此次麻醉/辅助镇静需要多位医务人员共同进行，此次操作前我并未得到操作百分之百成功或安全的承诺，如有意外，我授权医师在操作中可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
5. 如果出现手术并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
6. 我授权医务人员对操作产生的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日 医师陈述：
我已经告知患者将要进行的麻醉/辅助镇静方式、此次麻醉/辅助镇静及麻醉/辅助镇静后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名 签名日期 年 月 日
麻醉辅助镇静知情同意书 - 图文
