两种甲氨蝶呤给药方案治疗异位妊娠的疗效对比分析

两种甲氨蝶呤给药方案治疗异位妊娠的疗效对比分析

摘要] 目的：对比分析甲氨蝶呤不同给药方案治疗异位妊娠的临床疗效及不良反应。方法：回顾分析我院2014至2018年收治异位妊娠保守治疗患者83例，随机分成A、B组，A组单次给药甲氨蝶呤100mg肌内注射，B组单次给药甲氨蝶呤50mg/m2肌内注射。对比分析两组保守治疗成功率、不良反应发生率。结果：A组41例，成功37例（90.24%），其中给药一次成功32例（78.05%）；B组42例，成功36例（85.71%），其中给药一次成功28例（66.67%）。两组治疗总体成功率、不良反应发生率比较无明显差异（P＞0.05），B组给药一次成功率低于A组（P＜0.05）。结论：甲氨蝶呤两种给药方案治疗异位妊娠的疗效相似，但单次给药甲氨蝶呤100mg可减少重复给药次数，减少患者痛苦，缩短住院时间。 [关键词] 异位妊娠;甲氨蝶呤;保守治疗;不良反应

异位妊娠（ectopic pregnancy）是妇科常见的急腹症，该病的发病率逐年上升，并且呈年轻化趋势。异位妊娠的治疗方案包括期待治疗、药物保守治疗及手术治疗，由于年轻患者对美观的要求，多数患者趋向选择非手术治疗；随着广大民众卫生知识的普及、实验室精准检验、孕早期超声的应用[1]，绝大多数异位妊娠得以早期发现，这为临床非手术治疗创造了条件和时机。目前临床上保守治疗药物有前列腺素、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、甲氨蝶呤、中药天花粉等，但得到广泛认可和普遍应用的还是甲氨蝶呤[2]，其给药方案亦多种多样，如何提高治疗成功率及减少不良反应、确保宫内妊娠率是临床医生需探讨的问题。本研究探讨分析我院83例异位妊娠患者给以不同方案甲氨蝶呤保守治疗的疗效及不良反应，评估HCG转阴后3月输卵管通畅程度。 1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2014年1月至2018年6月在我院妇科住院治疗的异位妊娠患者83例，所有患者常规完善血常规、凝血功能、心电图、超声等检查，无其他系统合并症。患者平均年龄25±5.1岁，停经时间43.6±8.2天，超声显示附件区妊娠包块直径为2.7±1.3cm，用药前血清β-人绒毛膜促性腺激素 （ human chorionic gonadotropin ，β-HCG） 为2026±912mIu/ml。

1.2纳入标准 ①符合异位妊娠诊断标准[3]；②生命体征平稳，无明显腹痛及活动性腹腔内出血征象；③超声提示附件区妊娠包块＜4cm；④无甲氨蝶呤用药禁忌；⑤β-HCG＜3000mIu/ml；⑥与患者充分沟通，要求保守治疗并承担相关风险。 1.3分组情况 将入选83例患者随机分成A、B三组，就两组患者年龄、体重、停经时间、附件区妊娠包块大小、用药前β-HCG值、孕酮值、妊娠史进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。

1.4治疗方法 A组单次给予甲氨蝶呤100mg肌内注射；B组单次给予甲氨蝶呤50mg/m2肌内注射。给药后严密监测两组患者β-HCG波动情况及不良反应，于给药结束后第4、7日复查β-HCG，如第7日检测β-HCG值上升、与初始水平持平或下降＜15%，则需重新评估病情，若符合保守治疗指征者重复原方案治疗，若不符合改手术治疗；如第7日检测β-HCG值下降＞15%，无需重复治疗。

1.5 观察指标 观察治疗和随访过程中患者所出现恶心、呕吐，口腔溃疡，脱发等情况，出院后每周复查血常规、β-HCG，至降至阴性后三次，必要时复查超声。 1.6疗效判定 成功标准：仅行药物保守治疗后，临床症状或体征消失，检测血β-HCG逐渐下降至正常（小于10mIu/L），超声提示妊娠包块无增大、缩小或消失。不符合上述条件为失败（重复一次治疗后β-HCG下降仍不满意计为失败）。

1.7应用 SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x ± s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ２检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 治疗成功率比较 A组41例，成功37例（90.24%），其中给药一次成功32例（78.05%）；B组42例，成功36例（85.71%），其中给药一次成功28例（66.67%）。两组组治疗总体成功率比较无明显差异（P＞0.05），B组给药一次成功率低于A组（P＜0.05）。

2.2 不良反应发生率比较 A组患者发生恶心呕吐２例，口腔溃疡2例，I度骨髓抑制1例，II度骨髓抑制1例，不良反应率为14.63％（6/41）；B组患者发生恶心呕吐2例，口腔溃疡1例，I度骨髓抑制2例，不良反应率为11.90％（6/42）；A组与B组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。 3 讨论

甲氨蝶呤属叶酸类似物，通过竞争性抑制叶酸还原酶，从而干扰RNA和DNA的合成与组织细胞复制，从而抑制胚胎滋养细胞增生，使胚胎停止发育、坏死、吸收[4]。有研究表明，甲氨蝶呤杀胚效果明显，但对输卵管正常组织无破坏作用， 不干扰管壁修复，故不增加自然流产、胎儿畸形的发生率[5]。本研究中对比两种甲氨蝶呤不同给药方案的治疗疗效，其中单次肌肉注射100mg约为5日剂量总和，多项研究表明中小剂量甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全可行，副作用小，多表现为口腔溃疡、恶心呕吐、骨髓抑制（多为Ⅰ、Ⅱ度）、药物性肝损伤等，停药后可明显缓解，少有严重并发症发生[6-7]。本研究中单次给药甲氨蝶呤100mg组与单次给药甲氨蝶呤50mg/m2组不良反应相比较无明显差异，证明其不良反应发生率并未增加；研究发现单次给药100mg组肌肉注射一次即保守治疗成功率明显高于给药50mg/m2组，这与单次给药剂量增多相关，更有效的杀灭胚胎，提高保守治疗成功率，因此，可用于临床以降低住院费用、缩短住院时间，提高医患满意度。就输卵管通畅程度比较，三组无明显差异，与国内报道一致[8]。针对后期再次异位妊娠率及宫内妊娠率有待进一步随访。

有学者对异位妊娠保守治疗失败原因进行多元多元 Logistic回归分析，发现仅治疗前血β -HCG的高低为保守失败的独立危险因素。多项研究表明最佳保守治疗血β -HCG滴度为2000-3000mIu/L以下；也有研究提示，甲氨蝶呤治疗前血β-HCG水平高于5000 mIu/mL，失败率>14.3%；当低于5000 mIu/mL时，失败率为3.7%[9]。本研究中入组患者β -HCG均小于3000 mIu/mL，有效率达90%。目前临床上针对异位妊娠患者保守治疗可适当放宽β-HCG滴度指征，需告知相关风险，基于患者知情同意。药物治疗后需连续监测血β-HCG水平，β-HCG下降至正常水平需要2~4周，最长8周。由于甲氨蝶呤的药物特性，建议患者在治疗期间避免服用降低 MTX疗效的食品及药物（叶酸补充剂、含有叶酸的食品和非甾体抗炎药）。虽现阶段有报道称甲氨蝶呤不增加自然流产、胎儿畸形的发生率，专家建议，女性在甲氨蝶呤治疗的最后1次剂量后至少3个月后再妊娠。

综上，临床上使用甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全有效，单次肌注甲氨蝶呤

100mg更方便，副作用相对更小，更有优势，可于临床推广。治疗过程中需监测患者生命体征、超声、β-HCG水平等情况，适时调整治疗方案。随着超声及β-HCG等应用，未破裂型异位妊娠可较早发现，为保守治疗赢得时机；但仍有较多高滴度β-HCG异位妊娠患者，其第一意愿系非手术治疗，期待一种更有效、更安全的治疗方案服务于临床。 参考文献

[1]吴昱.血清β-HCG、孕酮、阴道超声联合测定在早期输卵管妊娠中的诊断价值[J].医学综述,2016,22(04):801-803.

[2]张佳丽,熊正爱.异位妊娠药物治疗研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011,7(01):68-71.

[3]谢幸,孔北华,段涛等妇产科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，2018：74-79． [4]萧丽娟.异位妊娠保守治疗临床研究[J].中国妇幼保健，2008，23（16）:2268-2269.

[5]Svirsky R，Rozovski U，Vaknin Z，et al.The safety of conception occurring shortly after methotrexate of an ectopic pregnancy[J].Reprod Toxicol，2009,27（1）:85-87. [6]商文金,胡玉玲,杨国华.异位妊娠保守治疗方案的优化与临床分析[J].中国医药导刊,2015,(4):351-352,355.

[7]李雪英,张怡.单剂量和多剂量甲氨蝶呤治疗未破裂异位妊娠疗效比较[J].医学临床研究,2004,(3):259-261.

[8]刘洪梅.甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的临床效果比较[J].广西医学,2017,39(03):410-411.

[9]Menon S,Colins J， Barnhart KT.Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy： a systematic review［J］.Fertil Steril， 2007， 87（3）： 481-484.