酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案
病例组1：试分析下列病例出现了何种酸碱平衡紊乱？为什么？
1. 某慢性肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.3，PaCO2
67mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L。 （1）AG=140-（75+36）=29>16必有代酸 △AG=29-12=17 ＝△HCO3- （2）判断原发、继发因素： 1）pH=7.3酸中毒
2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ； 3）病史：肺心病、PaCO2↑为原发。
（3）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。 若去除代酸的影响，HCO3-=36+17=53>33.45±3，故有代碱。 （4）结论：呼酸+代酸+代碱。
2.肺炎休克患者：pH 7.26，HCO3-16 mmol/L，PaCO2 37mmHg；
（1）pH=7.26酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：休克，HCO3-↓为原发。（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*8±2）=30.4±2。实际PaCO237>32.4，故有原因使PaCO2升高；（5）结论：呼酸+代酸 （解释：此病例按照病因导致呼吸性酸中毒计算也可）
3.肾炎发热患者：pH 7.39，HCO3-14 mmol/L，PaCO2 24mmHg；
（1）pH=7.39正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：肾炎，HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*10±2）=28±2。实际PaCO224＜26，故有原因使PaCO2降低；（5）结论：代酸+ 呼碱（解释：发热可引起过度通气导致呼碱）
4.肺心病患者：pH 7.34，HCO3-31 mmol/L，PaCO260mmHg；
（1）pH=7.34正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×20±3=31±3。实际HCO3-31∈31±3（5）结论：慢性呼酸（完全代偿型） 5.肺心病患者补碱后： pH 7.40，HCO3-40 mmol/L，PaCO267 mmHg；
（1）pH=7.40正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。实际HCO3-40不∈33.45±3，故有原因造成HCO3-升高；（5）结论：慢性呼酸＋代碱（解释：补碱过量可引起代谢性碱中毒）
6.肺心病患者：pH 7.22，HCO3- 20 mmol/L， PaCO2 50mmHg
（1）pH=7.22酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↑反向，混合型 ；3）结论：慢性呼酸＋代酸（解释：也可按照以上病例方法进行推导）
7.幽门梗阻患者：pH 7.49，HCO3- 36 mmol/L，PaCO2 48mmHg；
（1）pH=7.49碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ；（3）病史：幽门梗阻，HCO3-↑为原发。（4）代碱代偿公式：预测PaCO2=40＋（0.7△HCO3-±5）=40＋（0.7*12±5）=48.4±5。实际PaCO248∈48.4±5；（5）结论：代谢性碱中毒（失代偿型）
（解释：发热可引起过度通气导致呼碱）
8.败血症休克过度纠酸，且使用人工通气后： pH 7.65， HCO3- 32 mmol/L， PaCO2 30 mmHg；
（1）pH=7.65碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↓反向，混合型 ；（3）结论：代碱＋呼碱 （解释：人工通气过度通气导致呼碱，过度纠酸可引起代碱）
9.肺心病、水肿患者大量利尿后：pH 7.40， HCO3-36 mmol/L，PaCO2 60 mmHg；
（1）pH=7.40正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ；（3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发。（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×20±3=31±3。实际HCO3-36不∈31±3，故有原因造成HCO3-升高；（5）结论：代谢性碱中毒＋呼吸性酸中毒（解释：此病例按照病因导致代谢性碱中毒计算也可，肺心病可引起呼酸，利尿可引起代碱）
10. 癔病患者：pH 7.42，HCO3-19 mmol/L，PaCO229mmHg；
（1）pH=7.42正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：癔病，PaCO2↓为原发。（4）慢性呼碱代偿公式：预测HCO3-=24－0.5△PaCO2±2.5=24－0.5×11±2.5=18.5±2.5实际HCO3-19∈18.5±2.5（5）结论：呼碱(完全代偿型)（解释：癔病引起过度通气导致慢性呼碱）
11.ARDS并休克病人:pH 7.41， HCO3-11.2 mmol/L，PaCO218 mmHg；
（1）pH=7.41正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型 ；3）病史：ARDS并休克，呼吸性或者代谢性因素为原发均可，考虑PaCO2↓为原发。（4）急性呼碱代偿公式：预测HCO3-=24－0.2△PaCO2±2.5=24－0.2×22±2.5=19.6±2.5实际HCO3-11.2不∈19.6±2.5故有原因使实际HCO3-下降（5）结论：呼碱＋代酸（解释：此病例按照原发病因为代谢性也可，ARDS可引起过度通气，休克可引起代酸）
12.肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65， HCO3- 32 mmol/L， PaCO230 mmHg； （1）pH=7.65碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↓反向，混合型 ；（3）代碱＋呼碱（解释：利尿剂可引起代碱，肝硬化患者可出现过度通气） 病例组2
(1) 某男性患者被诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症。实验室检查： pH 7.23 ， PaCO2 3.2kPa （ 24 mmHg ）， BB 36.1mmol/L ， BE –13.9mmol/L ， SB 13.6 mmol/L ， AB 9.7 mmol/L 。 试分析：
① 该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？ ② 原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？ 参考答案
① pH=7.23酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型 ；（3）病史：肾功
能衰竭，代谢性因素HCO3-↓为原发。（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40－（1.2*（24-9.7）±2）=22.84±2。实际PaCO224∈22.84±2；（5）结论：代谢性酸中毒，处于失代偿阶段，原因是）pH=7.23偏离了正常范围；②原发性SB 降低BE为负正值BB升高，原因是肾功能衰竭，使体内酸性物质堆积，肾脏排酸保碱功能减弱；继发 PaCO 2 减少，原因是代酸发生后呼吸运动增强，机体排出CO 2增加 。 常见问题：计算代偿时一般用AB表示HCO3-浓度来计算。
（ 2 ）某患者男性，既往有十二指肠球部溃疡病史，近 1 个月经常呕吐，钡餐检查发现幽门梗阻。实验室检查： pH 7.52 ， PaCO 2 6.7kPa （ 50mmHg ）， BB 63mmol/L ， BE +13mmol/L ， SB 36 mmol/L 。
试分析：
① 该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？ ② 原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？ 参考答案
①pH=7.52碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型 ；（3）病史：呕吐＋幽门梗阻，HCO3-↑为原发。（4）代碱代偿公式：预测PaCO2=40＋（0.7△HCO3-±5）=40＋（0.7*12±5）=48.4±5。实际PaCO250∈48.4±5；（5）结论：代谢性碱中毒，处于失代偿阶段，原因是）pH=7.52偏离了正常范围；②原发性SB 升高BE为正值BB升高，原因是呕吐引起大量胃酸丢失，使体内HCO3-增多；继发PaCO 2 增加，原因是代碱发生后呼吸运动减弱，机体排出CO 2减少 。
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