医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历与运行病历质量评价。 2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。 病历内容 （一）病案首页 （二）入院记录 （三）病程记录 （四）出院记录 （五）辅助检查 （六）基本要求及医嘱单 （七）知情同意书 分值 10 20 40 10 5 5 10 托克托县医院住院病历质量评分标准
一、病案首页书写要求 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 首页主要信息未填写 病案首页 各项目填写完整、正确、规范 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 其他项目未填写或错误或不规范 二、病历书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算涂改、伪造病历内 机打印病历符合病历书写要求，严容或拷贝导致的严 禁拷贝错误。 重错误。 书写 2.病历内容客观，不得矛盾。 病历内容矛盾 基本要求 3.各种记录应有书写医师的亲笔签医师签名不符合要名，不得摹仿或代替他人签名。非求 本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 4.修改时用双线划在错字上，保留修改不规范 原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。 5.用阿拉伯数字书写日期与时间，记录不符合要求 采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 6.规范使用医学术语，字迹清晰，书写不规范，缺页、语句通顺，标点正确，格式规范，页面不整洁等 页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。 7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用笔颜色不符合规用红色墨水笔。 定。 扣分分值 单项否决 5/项 0.5/处 扣分分值 单项否决 1/处 1/处 0.5/处 0.5/处 0.5/处 0.5/处 8.住院期间所做的一切检查报告单报告单内容与医 均应按时间顺序分类粘贴，其内容嘱、病程记录不符。 1/处 应与医嘱、病程记录相符。 二、入院记录 20分 书写项目 检查要求 入院记录 扣分分值 入院记录/再次入院记录/24小时出入未在24小时内完 院记录/24小时内入院死亡记录由执成，书写形式不符单项业医师在患者入院后24小时内完成，合要求无入院记录否决 扣分标准 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 书写形式符合要求。 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。 1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间 1.与主诉相符 2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。 4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （丙级） 缺项或错误或不规范 不规范，不能导出第一诊断 与主诉不相关，不相符 缺一项内容 0.5/项 1 2 1/项 5.发病后诊疗经过及结果：记录患者 发病后到入院前、在院内、外接受检一项内容记录不符查与治疗的详细经过及结果。对患者合要求 提供的药名、诊断与手术名称需加用“”以示区别。 6.发病以来一般情况：简要记录患者一项内容记录不符发病后的精神状态、睡眠、食欲、大合要求 小便、体重等情况 记录一般健康状况、疾病史、传染病缺内容 史、预防接种史、手术外伤史、输血记录有缺陷 史、食物、药物过敏史等 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 1.项目齐全，填写完整。 0.5/项 0.5/项 1/项 0.5/项 缺个人史或遗漏与1/项 诊治相关的个人史 记录有缺陷 0.5/项 缺月经史 缺家族史 1/项 1 家族史 缺项或家族中有死0.5/项 亡未描述死因 头、颈、胸、腹、 脊柱、四肢、神经1/项
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