中医问诊单
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址： 联系方式：
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
二、详细问诊病情（请在符合的选项前打√） 1、睡眠： ○正常
○入睡难，睡后不易醒
○入睡正常，睡后经常在 点到 点醒来
○入睡难，睡后易醒，经常在 点到 点容易醒
关于本条其它需要补充的情况 ２、饮食： ○胃口很好 ○胃口一般 ○胃口很差
○有恶心、呕吐或者想吐 ○无恶心、呕吐
关于本条其它需要补充的情况 3、大便：
○软便，每日一次 ○干结，每日一次 ○干结，2-3天一次 ○软便，2-3天一次 ○伴有腹胀或腹痛 ○不伴有腹胀或腹痛
关于本条其它需要补充的情况 4、小便： ○小便色清淡
○小便色黄（中黄或深黄） ○小便利
○小便不利，排出困难 ○伴有小便疼痛 ○不伴有小便疼痛
关于本条其它需要补充的情况 5、口渴：
○无口渴，不想喝水 ○有口渴，但不想喝水
○有口渴，想喝水 ○想喝温热的水 ○想喝冷水
关于本条其它需要补充的情况 6、寒热：
○四肢温热，一年四季如此 ○四肢温热，但冬季四肢冰凉 ○一年四季四肢均冰凉 ○四肢发热
○双手发热，双足凉 ○双足发热，双手凉
关于本条其它需要补充的情况 7、舌诊： ○舌淡红 ○舌红 ○舌苔薄白 ○舌苔白腻 ○舌苔黄厚腻
关于本条其它需要补充的情况 8、月经情况（限女性填写）： ○月经时间规律正常
○月经提前，提前 天 ○月经延后，延后 天 ○月经量正常 ○月经量少 ○月经量多
○月经颜色为红色 ○月经颜色为暗红色 ○月经颜色为黑色 ○伴有痛经 ○不伴痛经
关于本条其它需要补充的情况
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