漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
姓 名 性别 年龄 职工类别 定点医院 单位名称 个人医保账户号 1寸照片 联系电话 编 号 申 请 鉴 定 病 种 单位 意见 （盖章） 年 月 日 病史摘要（现病史、既往史、体检结果及检验结果）： 所附资料： 1、住院病历 2、检查报告 3、化验报告 4、其他 专家鉴定意见：经鉴定，该人员符合慢性病鉴定标准，同意认定 1、 2、 3、 4、 鉴定医生签字： 认 定 病 种 漯河市医疗保险专家鉴定委员会（盖章） 年 月 日 漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表
姓 名 职工类别 定点医院 单位名称 年 审 病 种 性别 年龄 1寸照片 个人医保账户号 联系电话 编 号 年 月 日 专 家 意 见 认 定 病 种 漯河市医疗保险专家鉴定委员会（盖章） 年 月 日 漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表
单位名称：（盖章） 申报时间： 年 月 日
序号 姓 名 性别 职工个 人 类别 账户号 申 请 病 种 认 定 病 种 定点医院 备注 注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。（职工类别：在职或退休）
单位经办人： 联系电话：
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院
医院编号 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1012 1019 1030 1031 1032 1035 2001 2002 2005 2039 2042 2043 0410001 漯河市第一人民医院 漯河市第二人民医院 漯河市第三人民医院 漯河市中医院 漯河市按摩医院 漯河市医学高等专科学校第三附属医院 漯河市离退休职工医院 漯河市柳江医院 召陵区精神病医院 漯河市精神病医院 河南省水利医院分院 河南省水利医院 弘济医院 漯河市第一人民医院一分院 漯河市第二人民医院二分院 漯河市按摩医院分院 漯河市金山医院 汇康糖尿病医院 漯河市传染病医院 3515职工医院 医 院 名 称 注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表
序号 病种名称 鉴 定 标 准 1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、1 恶性肿瘤 PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 慢性肾功能不 全(失代偿期) 1、贫血、高血压、尿化验异常:蛋白、管型、红细胞；2、BUN≥32mmol/L Cr≥707.2μmol/L ；3、以往肾透析资料。 前两条必备。 2 3 异体器官移植 肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。 急性脑血管病后遗症 1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经CT、MRI等辅助检查证实；3、有肢体功能障碍，肢体肌力<Ⅲ级。 以上三条需同时具备。 已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：（1）心血管：符合门诊重症冠心病标准 4 5 糖尿病 者；（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；（3）肾病：有明显的蛋 白尿；（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障。 1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白6 肝硬化（肝硬 球倒置。2、门静脉高压症状：（1）脾大伴脾功能亢进；（2）侧支循环的建立和化失代偿期） 开放；（3）腹水。3、影像学检查证实； 以上三项需同时具备才能鉴定。 冠状动脉硬化 具备下列一项条件： 1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上，或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。 2、一年内有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）。 有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一： 7 性心脏病（非 隐匿型者） 8 高血压病(Ⅱ 期及以上) （1）左心室肥厚（X线、心电图、超声）、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭； （2）脑：短暂性的脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病； （3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿； （4）肾：血肌酐>106μmol/L，肾功能衰竭。 1、有三个或三个以上的关节肿胀，变形，至少6周；2、X线摄片提示关节变形、 9 类风湿关节炎 骨质侵蚀；3、类风湿因子阳性。 以上三条需同时具备。 1、有明确的慢性支气管炎病史资料，并排除其他心、肺疾患； 10 慢性支气管炎 合并肺气肿 2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影、两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直； 3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70% ，最大通气量＜预计值的80%。以上三条需同时具备。 序号 病种名称 病 情 指 征 或 基 本 条 件 1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史； 慢性心功能不 2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿； 11 全（心功能 3、x线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≥0.5（后前位片）； Ⅲ级） 4、颈静脉压＞6cmH2O； 5、心排指数＜2.2L/min·㎡。
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