江苏省畜牧生态健康养殖示范场

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验收申请表

（第一次申请□ 复检申请□）

创建单位名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 技术指导专家： 申请日期： 年 月 日

江苏省农业委员会制

填写说明

一、填报内容必需客观真实。

二、须用A4纸打印，并按申请表、文件资料的顺序装订成册。

三、申请材料一式三份，一份由申请单位保留存档，二份上报县级农牧部门。

表1 申请单位大体情形

申请单位名称 畜禽种类 生猪□ 肉鸡□ 肉鸭□ 肉鹅□ 蛋鸡□ 蛋鸭□ 奶牛□ 肉羊□ 其他□ 畜禽品种 生产地址 通讯地址和 邮编 与村庄、工厂、干道最短距离 （米） 品种来源 县(市、区) 乡(镇) 村 建场时间 法定代表人法定代表人 (负责人) 营业执照注册号或法人身份证号 动物防疫条件畜禽养殖代码 合格证 代码编号 注册资本 固定资产 组织机构代码 (负责人) 移动电话