最新：恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗（全文）
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓和肺栓塞，恶性肿瘤患者发生VTE的风险是非恶性肿瘤患者的2～20倍，而且大多数VTE发生在恶性肿瘤确诊后3～6个月[1]。VTE是恶性肿瘤患者死亡的主要原因，仅次于原发肿瘤进展[2]。恶性肿瘤合并VTE患者的医疗费用较恶性肿瘤无VTE患者增加50%，且住院治疗费用占总费用60%[1]。系统回顾显示肝素为基础的初级预防能使恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症(cancer-associated venous thromboembolism，CAT)发生风险减少47%，但出血风险增加60%[3]。目前ATS等均不推荐常规使用抗凝药物用于CAT的初级预防，但指出VTE发生风险高和出血风险低的恶性肿瘤患者可能受益于低剂量普通肝素(unfractionated heparin，UFH)或低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)的初级预防[4,5,6,7]。CAT的预防必须建立在VTE发生风险及出血风险评估的基础上，这样才能提高CAT初级预防的适用性及安全性，同时规范CAT的治疗。本文就CAT的预防和治疗最新的进展进行了综述。
一、CAT的风险因素及风险评估模型
恶性肿瘤本身即是发生VTE的危险因素。(1)直接压迫或浸润血管导致血流瘀滞；(2)直接激活凝血系统并分泌组织因子等促凝物质导致
血液高凝状态；(3)手术切除、化疗、放疗、靶向药物、深静脉置管等治疗进一步加重血管内皮损伤。这三者相互作用极大增加了恶性肿瘤患者发生VTE的风险[8]。不同部位恶性肿瘤发生VTE的风险有差异，胰腺癌、胃癌、肺癌、淋巴瘤、妇科恶性肿瘤、膀胱癌、睾丸癌发生VTE的风险较高[9]。相同部位但不同病理类型及分期的恶性肿瘤发生VTE的风险也有差异，非小细胞肺癌是小细胞肺癌的1.5～2.1倍，肺腺癌是肺鳞癌的2～3倍，肺癌远处转移是肺癌无远处转移的4～6倍
[10]。血小板增高(≥350×109/L)、白细胞增高(≥11×109/L)、血红蛋白
降低(≤100 g/L)、D-二聚体升高(≥1.44 mg/L)、可溶性P选择素升高(≥53.1 μg/L)、顺铂/卡铂化疗、吉西他滨化疗等均是CAT发生的危险因素[9,11,12]。除此以外，患者个体差异(肥胖、吸烟、制动、并发症等)也是导致CAT发生的危险因素[8]。CAT是多个危险因素共同作用的全身性疾病，因此不推荐单个危险因素用于CAT的风险预测，建议联合临床风险评估模型使用。
VTE临床风险评估模型包括Caprini评分、Padua评分和Khorana评分等。Caprini评分主要用于评估手术患者发生VTE的风险，其2005版包括40个临床相关危险因素(先天性和/或后天性)，每个因素根据危险程度不同被赋值1～5分，通过加权和将其分为极低危组(0～1分)、中危组(2分)、高危组(3～4分)、极高危组(≥5分)，不同危险分组有相应的预防措施类型和持续时间[13,14]。Caprini评分并不适合CAT的风险评估，所有患者都因既往或现患恶性肿瘤归为VTE中危组。
改良版Caprini评分将风险分级简化为低危组(0～4分)、中危组(5～8分)、高危组(≥9分)，其被认为更适合CAT的风险评估[5,15]。Padua评分主要用于评估内科住院患者发生VTE的风险，其包括11个临床相关危险因素(先天性和/或后天性)，每个因素根据危险程度不同被赋值1～3分，若加权和≥4分即为VTE高风险患者，建议对Padua评分≥4分的高风险内科住院患者选择一种机械和/或一种药物初级预防
[16]。Padua
评分中活动性恶性肿瘤(赋值3分)权重较大，可能导致
Padua评分对CAT的特异度和阳性预测值较低。一项在接受化疗的住院患者中比较Caprini评分和Padua评分对CAT预测价值的回顾性研究显示Caprini评分较Padua评分能将更多的恶性肿瘤患者分为高危组，但血栓事件的实际发生率仅为0.60%，并不能评估这两个评分对CAT的预测价值[17]。而另一项在住院患者中比较Caprini评分和Padua评分对VTE预测价值的回顾性对照研究，分别纳入320例VTE患者和320例非VTE患者，研究显示Caprini评分较Padua评分能将更多的VTE患者分为高危组，而且Caprini评分有较高的敏感度、阳性预测值和阴性预测值[18]。Khorana评分主要用于预测接受化疗的恶性肿瘤患者发生VTE的风险，其包括5个临床相关危险因素：肿瘤部位、血小板计数、血红蛋白计数或使用促红细胞素、白细胞计数、体质量指数，每个因素根据危险程度不同被赋值1～2分，通过加权和将其分为低危组(0分)、中危组(1～2分)、高危组(≥3分)。Khorana低危组化疗相关VTE发生风险低，不需要VTE初级预防；Khorana高危组化疗相关VTE发生风险高，需要VTE初级预防；而Khorana
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